陳 婷 連一新 徐躍華 (蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 蘇州 215004)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是較為常見的癌癥類型之一。NSCLC包括的病理類型較多，如腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌，其發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制至今未完全闡明。在已確診的NSCLC患者中，大約70%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于Ⅲ、Ⅳ期，即臨床劃分的晚期。處于晚期的NSCLC患者，對傳統(tǒng)的化療方式治療的敏感度降低，如果僅采取增加藥物劑量的方式達(dá)到提高治療效果的目的，往往會產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，患者承受的痛苦也會增加，所以晚期NSCLC的臨床治療除了化療為主的常規(guī)綜合治療外，臨床護(hù)理工作也是改善患者情緒及生活質(zhì)量的有效途徑之一。本文探討培美曲塞和順鉑聯(lián)合治療晚期NSCLC的效果與相應(yīng)的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年2月至2012年3月收治的120例晚期NSCLC患者，均符合晚期 NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。其中，男80例，女40例，年齡53～72〔平均(60.5±9.5)〕歲。所有患者經(jīng)胸部CT掃描，臨床病理與磁共振檢查等，均確診為晚期 NSCLC。按肺癌類型劃分，其中腺癌患者 75例，占62.50%，鱗腺癌40例，占33.33%，大細(xì)胞癌5例，占4.17%。按TNM的分期劃分:Ⅲa期42例，Ⅲb期38例，Ⅳ期40例。腫瘤分布的部位包括:縱隔淋巴結(jié)，肺內(nèi)原發(fā)灶，肺臟，肝臟，惡性的胸腔積液與乳腺轉(zhuǎn)移等。所有NSCLC患者均排除以下情況:(1)患者合并肺結(jié)核處于活動期或擴(kuò)展期，且肺內(nèi)的其他部位可見新型浸潤性病灶影像;(2)患者臨床狀況不佳，且心肺的代償能力比較差;(3)患者臨床檢查與肺功能檢測提示，切除病肺后會嚴(yán)重影響呼吸功能;(4)合并有其他臟器結(jié)核病，而且病情還未明顯進(jìn)入穩(wěn)定期的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有晚期NSCLC患者在入院后均遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食調(diào)整。于治療第1天，靜脈滴注融于100 ml的生理鹽水的500 mg培美曲塞，以30 d為一個(gè)治療周期。采用培美曲塞治療的前1 w開始作如下準(zhǔn)備工作:所有患者口服葉酸400 μg/d，每周肌肉注射一次維生素 B121 000 μg，待培美曲塞治療后，如此方法持續(xù)治療9 w;并于培美曲塞治療的前后共計(jì)3 d內(nèi)服用地塞米松，2次/d，每次4 mg。另外，患者在接受培美曲塞治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用75 mg/m2的順鉑，治療第1天，于靜脈滴注培美曲塞30 min后滴注順鉑2 h，并且在治療前后適當(dāng)進(jìn)行水化，以30 d為一個(gè)治療周期〔2〕。120例患者都經(jīng)歷4個(gè)療程共計(jì)480例次治療。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)實(shí)體瘤療效評價(jià)新標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)進(jìn)行評價(jià)，晚期NSCLC的療效分為:完全緩解，部分緩解，穩(wěn)定和進(jìn)展，總有效率=(完全緩解患者+部分緩解患者)/患者總數(shù)×100%;疾病的控制率=(完全緩解患者+部分緩解患者+穩(wěn)定患者)/患者總數(shù)×100%。對于患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)按照國際腫瘤通用毒性標(biāo)準(zhǔn)(NCICTC，3.0版)進(jìn)行評價(jià)，總共分為0～Ⅳ級。

1.2.3 護(hù)理

1.2.3.1 心理護(hù)理 肺癌患者一旦住院后，精神壓力增大，大多對預(yù)后持悲觀態(tài)度，時(shí)常會發(fā)生焦慮、恐懼等情緒，嚴(yán)重影響患者的治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)相應(yīng)情況對患者進(jìn)行耐心的心理護(hù)理，要用安撫的話語及行為撫慰患者心理上的創(chuàng)傷，多與患者進(jìn)行和諧溝通，了解患者的心理期望，并向患者介紹治療的療效及相應(yīng)的毒副作用，讓患者知曉相關(guān)的應(yīng)對措施。

1.2.3.2 用藥護(hù)理 由于患者對培美曲塞的作用及相應(yīng)的知識了解較少，因此在使用過程中，應(yīng)按照醫(yī)師的醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)用藥，在靜脈滴注時(shí)，應(yīng)將所有準(zhǔn)備工作做好后，完成輸液。護(hù)士的具體注意事項(xiàng)為，輸液前對患者進(jìn)行相關(guān)知識的講解，輸液過程中應(yīng)注意有無異常情況出現(xiàn)，輸液后是否用生理鹽水沖洗等。

1.2.3.3 骨髓抑制的相應(yīng)護(hù)理措施 由于培美曲塞毒性較大，使用過程中會出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，如白細(xì)胞減少、血小板聚集能力下降、活性下降等，同時(shí)伴隨胱硫醚、半胱氨酸增加等。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)相應(yīng)情況及時(shí)給予葉酸及維生素B12對癥治療以降低其臨床毒性。另外，可通知患者家屬，在平時(shí)的飲食及零食中多食用含葉酸及維生素B12豐富的食品或水果等。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切注意骨髓抑制患者的體溫變化，定期檢查血常規(guī)，并定期使用升白細(xì)胞的相關(guān)藥物，增加患者的免疫力。

1.2.3.4 胃腸功能異常的相應(yīng)護(hù)理措施 培美曲塞對消化道有一定的刺激作用，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、情況嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)腹瀉，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)具體癥狀，叮囑患者家屬給予清淡食品，減少對胃腸的刺激，并少食多餐，保證患者的體能。另外，通過醫(yī)患合作，共同營造健康舒適的住院環(huán)境。

1.2.3.5 其他護(hù)理 如患者出現(xiàn)皮膚反應(yīng)，應(yīng)給予相應(yīng)內(nèi)服或外用藥物對癥治療。并叮囑患者勤換衣服，防止皮膚感染。另外，由于接受放、化療，患者的體能多消耗較大，體力較弱，應(yīng)注意休息。飲食方面，護(hù)理人員應(yīng)叮囑患者家屬多給予高營養(yǎng)、高熱量食品，幫助患者恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 培美曲塞聯(lián)合順鉑治療晚期NSCLC的效果 經(jīng)治療后，完全緩解者0例，部分緩解52例，穩(wěn)定60例，進(jìn)展8例，治療的總有效率為43.3%(52/120)，對晚期 NSCLC的控制率為93.3%(112/120)，見表1。在不良反應(yīng)方面，所有患者均出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，且均能耐受，無死亡病例出現(xiàn);120例患者中，有88例患者出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級較為輕微的胃腸道及骨髓抑制反應(yīng)，32例患者的肝功能出現(xiàn)輕度異常，經(jīng)相應(yīng)治療，均能夠恢復(fù)至正常水平。

表1 培美曲塞聯(lián)合順鉑治療晚期NSCLC的效果(n)

2.2 心理改善情況 經(jīng)臨床護(hù)理，所有患者神經(jīng)衰竭的癥狀明顯減輕，均可以正面地面對及接受病情，且可積極配合治療，抑郁、悲觀、恐懼焦慮改善率分別為 100%、90.0%、100%。見表2。

表2 心理問題改善情況

3 討論

當(dāng)前，由于城市化進(jìn)程的不斷加快，空氣污染程度也越來越嚴(yán)重，惡性腫瘤如NSCLC的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢。NSCLC是臨床上較為常見的肺癌類型之一，其發(fā)病率和致死率都較高，如果配合積極治療，患者生存期通常也只有3個(gè)月左右，預(yù)后較差。NSCLC常見的癥狀主要有咯血、咳嗽、胸痛、發(fā)熱等，且難以同普通的肺部疾病鑒別開來，因此患者在得到確診時(shí)，病情往往已經(jīng)到了晚期〔3，4〕。晚期NSCLC患者經(jīng)常會有體重減輕、疲乏、食欲下降等表現(xiàn)，對于部分晚期患者來說，化療是必須選擇的治療方法之一。

培美曲塞和順鉑聯(lián)合療法是當(dāng)前公認(rèn)的治療晚期NSCLC的有效方法之一，能夠有效延長患者的生存期，改善患者的生存質(zhì)量。培美曲塞為多靶點(diǎn)的抗葉酸制劑，可以破壞人體細(xì)胞內(nèi)葉酸依賴性正常的代謝過程，抑制細(xì)胞復(fù)制，進(jìn)而抑制患者腫瘤細(xì)胞的生長〔5〕。其主要作用機(jī)制為，培美曲塞對細(xì)胞分裂及DNA復(fù)制所需的多個(gè)酶起到有效的阻斷作用，其中包括二氫葉酸還原酶以及胸苷酸合成酶等，進(jìn)而影響腫瘤細(xì)胞RNA和DNA合成，最終達(dá)到抑制細(xì)胞增殖的目的。本文晚期NSCLC患者經(jīng)培美曲塞與順鉑聯(lián)合治療，輔以有效的臨床護(hù)理，對治病的控制率較理想，且不良反應(yīng)少。

晚期NSCLC患者的死亡無法避免，由于疼痛折磨及心理煎熬，患者的生活質(zhì)量低下〔6〕。如果患者的情緒得不到宣泄，將產(chǎn)生嚴(yán)重的心理問題，嚴(yán)重影響治療的效果。文獻(xiàn)報(bào)道由于患者對治療缺乏認(rèn)識，并且來自家庭經(jīng)濟(jì)的擔(dān)心，患者很容易產(chǎn)生消極的心理〔7〕。研究顯示〔8〕，在癌癥晚期的時(shí)候，患者多以屈服的心態(tài)面對疾病，這與抑郁和焦慮的發(fā)生密切相關(guān)。大多數(shù)癌癥晚期的患者在得知病情后會降低求生欲望，所以及時(shí)進(jìn)行相關(guān)護(hù)理是十分必要的，可以提高患者的生活質(zhì)量及治療的效果〔9〕。在護(hù)理的過程中，護(hù)理人員態(tài)度要誠懇，以便獲得病人的信賴，同時(shí)以高度的責(zé)任心及同情心對患者進(jìn)行開導(dǎo)。在治療的過程中患者的心理狀態(tài)不斷地變化，這就要求醫(yī)護(hù)人員在與患者交談的時(shí)候及時(shí)了解患者的心理波動，以便給予解決。并且要求護(hù)理人員具備精湛的技術(shù)，可以消除患者精神上的疼痛。在進(jìn)行心理疏導(dǎo)的同時(shí)要盡量滿足患者的生活需求，并盡量延長病人的生命，同時(shí)要建立護(hù)理人員與家人的密切配合，并鼓勵患者建立新的人際關(guān)系，加強(qiáng)患者與別人的溝通，及時(shí)將不良情緒宣泄出來，增強(qiáng)其求生欲望，從而積極的配合醫(yī)護(hù)人員達(dá)到治療的目的〔8〕。本文對晚期NSCLC患者給予針對性的臨床護(hù)理，病人抑郁、悲觀、恐懼焦慮等情緒的改善率較好。因此，臨床護(hù)理要貫穿于整個(gè)治療過程中，使患者以積極的心態(tài)參與治療，延長其生命。并提高患者的生活質(zhì)量。

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