柳先盛 丁 汀 吳明東 (浙江省藥械采購中心，浙江 杭州 310004)

結(jié)核是影響人類健康的重要感染性疾病，早期、準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷對(duì)選擇合理的治療方法、改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。由于抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，患者用藥過程的不合理，一線及二線抗結(jié)核藥物的耐藥率逐年升高〔1〕。本研究擬分析結(jié)核分枝桿菌對(duì)一線和二線藥物的獲得性耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月至2010年7月結(jié)核分枝桿菌感染患者402例，其中男252例，女150例，年齡23～67〔平均(42.7±18.8)〕歲。所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查確診。伴有血液系統(tǒng)疾患、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾病的患者不在納入范圍中。

1.2 分組 選擇初治病例(指初診病例及接受抗結(jié)核治療＜1個(gè)月的結(jié)核分枝桿菌感染病例)為觀察組，復(fù)治病例(指接受抗結(jié)核治療＞1個(gè)月的結(jié)核分枝桿菌感染病例)為對(duì)照組。兩組患者性別、年齡、體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.3 研究方法 菌株來源均為患者痰液，經(jīng)液體培養(yǎng)(BACTIEC MGIT960快速培養(yǎng))、染色處理后進(jìn)行菌型鑒定和藥敏實(shí)驗(yàn)，經(jīng)對(duì)硝基苯甲酸(PNB)鑒定均為結(jié)核分枝桿菌。實(shí)驗(yàn)過程中，涂片、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)操作方法嚴(yán)格按照《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)試劑由Sigma公司提供，包括利福平(RFP)、異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)、阿米卡星(AN)、力克肺疾(DP)及丙硫異煙胺(TH1321)。每批次藥敏試驗(yàn)均用結(jié)核分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv作為對(duì)照，以考核結(jié)果的可靠性。判斷耐藥標(biāo)準(zhǔn):含藥培養(yǎng)基上菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上菌落數(shù)≥1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 402株結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析 觀察組患者中，抗結(jié)核藥物耐藥率較高的有SM、RFP和INH，AN比例最低。對(duì)照組患者中，抗結(jié)核藥物耐藥率較高的有RFP、INH和SM，AN比例最低。對(duì)照組患者對(duì) RFP、INH、SM、EMB、AN、DP 及 TH1321的耐藥性顯著高于觀察組(P＜0.01)。見表1。

表1 402株結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析〔n(%)〕

2.2 402株結(jié)核分枝桿菌多重耐藥情況 觀察組患者中，含HR耐藥人數(shù)9例(2.6%)，對(duì)照組8例(15.7%)，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。觀察組患者中，其他形式耐藥(≥2種)人數(shù)14例(3.9%)，對(duì)照組6例(11.8%)，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討論

結(jié)核是臨床工作中常見的特異性感染，結(jié)核分枝桿菌是其致病菌，可以累及呼吸系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)，是威脅人類健康的重要感染性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔2〕。它可以通過空氣飛沫、直接接觸、血液體液等多種途徑傳播，具有很強(qiáng)的傳染性。合理的藥物選擇有利于殺滅結(jié)核分枝桿菌，改善患者預(yù)后〔3〕。臨床工作中，常用的抗結(jié)核藥物有 RFP、INH、SM 及 EMB。研究顯示〔4〕，2000～2004年間我國結(jié)核病耐藥率平均約為21.8%，多重耐藥率為9.7%，初始耐藥中以SM耐藥率最高，然后依次為RFP和INH。本研究結(jié)果與以往研究相似〔5，6〕?？赡芘c RFP、INH、SM及EMB為化療方案常見組成，部分患者用藥劑量及用藥時(shí)間不規(guī)律，治療療程不足等原因有關(guān)。經(jīng)過二次或二次以上化療的患者對(duì)上述多種抗結(jié)核藥物具有較高的耐藥性，為獲得性耐藥。與以往結(jié)果相似〔7〕，多重耐藥以RFP、INH耐藥為主，其他類型的多重耐藥比例較低。兩組患者中，EMB、AN及TH1321的耐藥率均較低，具有較高的敏感性。研究顯示〔8，9〕，廣泛耐藥中以HR耐藥，同時(shí)對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥比例最高，全面耐藥包括RFP、INH、SM及EMB在內(nèi)的所有一線抗結(jié)核藥物及多種二線抗結(jié)核藥物(卡那霉素和阿米卡星等)。結(jié)核分枝桿菌耐藥的機(jī)制可能與某些基因突變有關(guān)，有學(xué)者已經(jīng)分離出與SM耐藥相關(guān)的基因〔10〕。綜上，結(jié)核分枝桿菌對(duì)多種藥物具有不同的耐藥性，應(yīng)該做好藥敏試驗(yàn)，合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物。

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