趙喜萍，楊 軍

(1.大連市沙河口區(qū)醫(yī)院急診科，遼寧大連 116021;2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027)

老年高血壓病并發(fā)心腦血管事件患者的臨床特點(diǎn)及遵循指南降壓藥物治療現(xiàn)狀

趙喜萍1，楊 軍2

(1.大連市沙河口區(qū)醫(yī)院急診科，遼寧大連 116021;2.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027)

目的 探討老年高血壓病并發(fā)心腦血管事件患者的臨床特點(diǎn)及遵循指南降壓藥物治療現(xiàn)狀，減少高血壓并發(fā)靶器官損害(TOD)，提高老年人生存質(zhì)量。方法 對(duì)2010年1月—2011年1月在大連市沙河口區(qū)醫(yī)院住院治療老年(年齡≥65歲)高血壓病并發(fā)心腦血管事件患者電子病例數(shù)據(jù)396例，分為腦卒中組和冠心病組，進(jìn)行回顧性分析。對(duì)構(gòu)成比、年齡、性別、血壓、動(dòng)態(tài)血壓、心腦血管(TOD)及入院前后遵循指南使用降壓藥物品種比例和血壓控制率等方面進(jìn)行分析。結(jié)果 (1)基線資料:同組比較腦卒中組患者的男性構(gòu)成比高于女性(P＜0.01);冠心病組患者的女性構(gòu)成比高于男性(P＜0.05)。組間比較冠心病組患者患病年齡及1級(jí)高血壓所占比例均高于腦卒中組(P＜0.05);腦卒中組患者的男性構(gòu)成比、3級(jí)高血壓所占比例和診室平均收縮壓(SBP)均高于冠心病組(P＜0.05)。(2)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè):兩組患者中晨峰 SBP≥35 mmHg 76.3%、SBP＜35 mmHg 23.7%(P＜0.01)。血壓晝夜變化以夜間血壓下降率表示，腦卒中組患者的夜間血壓下降率＜10%66.3%、10% ～20%33.7%(P＜0.01);冠心病組患者的夜間血壓下降率＜10%61.8%、10% ～20%38.2%(P＜0.05)。(3)心腦血管(TOD)患病率:腦卒中和冠心病患病率分別是79.5%和20.5%(P＜0.01)。高血壓TOD亞型分析顯示，腦血管病以缺血性卒中患病率最高61.9%;冠心病患病率以缺血性心肌病最高31.9%。(4)遵循指南使用降壓藥物品種比例和血壓控制率:入院前未用藥物、1種、2種、≥3種分別為20.9%、36.4%、29.6%和13.1%。本組患病人群的知曉率42.3%、治療率31.1%、控制率8.6%。入院后使用1種藥物、2種、≥3種藥物分別為13.1%、40.6%和46.3%。出院時(shí)(治療2～3周)治療者控制率23.1%。出院后繼續(xù)用藥1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月這部分人群血壓控制率分別為23.3%、24.9%、29.8%、31.4%和34.3%(P＜0.01)。結(jié)論 老年高血壓患者遵循指南按照危險(xiǎn)分層使用降壓藥物后血壓控制率較前明顯提高，但按指南降壓達(dá)標(biāo)率尚有差距。

高血壓;靶器官損壞;藥物療法;聯(lián)合;老年人;指南

隨著社會(huì)老齡化發(fā)展，老年高血壓患者逐年遞增，高血壓導(dǎo)致的嚴(yán)重心、腦、腎和血管靶器官損害是引起老年患者致殘、致死的主要危險(xiǎn)因素［1］。高血壓并發(fā)癥嚴(yán)重?fù)p害居民健康，成為重大公共衛(wèi)生問題。國內(nèi)外的實(shí)踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件的發(fā)病率，顯著改善患者的生存質(zhì)量。本研究對(duì)大連市沙河口區(qū)醫(yī)院收治的老年高血壓病并發(fā)心腦血管事件患者的血壓特點(diǎn)及遵循指南降壓藥物治療現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2011年1月住院治療的老年(年齡≥65歲)高血壓病并發(fā)心腦血管事件患者電子病例數(shù)據(jù)396例。高血壓、冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1979年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頭顱MRI和CT證實(shí)的腦梗死、腦出血。排除繼發(fā)性高血壓、2次以上住院患者和本組死亡病例。按照《中國高血壓防治指南2010》將血壓水平分類為正常血壓、正常高值血壓、高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)、單純收縮期高血壓。按高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層，本組396例均屬很高危層次。其中高血壓病并發(fā)腦卒中組315例(79.5%)，男性232例(73.7%)、女性 83 例(26.3%);平均年齡(72.6 ±6.6)歲;1、2、3 級(jí)和單純收縮期高血壓分別為37 例(11.7%)、99 例(31.4%)、116 例(36.8%)和63例(20.1%)。并發(fā)冠心病組81例(20.5%)，男性25 例(30.9%)、女性 56 例(69.1%);平均年齡(76.9 ±9.1)歲;1、2、3 級(jí)和單純收縮期高血壓分別為 24 例 (29.6%)、30 例 (37.0%)、13 例(16.1%)和14 例(17.3%)。

1.2 方 法

記錄患者的一般情況:包括構(gòu)成比、年齡、性別、血壓、動(dòng)態(tài)血壓、心腦血管靶器官損害(TOD)、入院前后遵循指南按照危險(xiǎn)分層使用降壓藥物品種比例和血壓控制率等，計(jì)算各組發(fā)病人數(shù)及其所占該組總數(shù)的比例。

設(shè)置白晝時(shí)間6 am～10 pm，每30 min測(cè)血壓1次;夜間時(shí)間10 pm～次晨6 am，每60 min測(cè)血壓1次。觀察24 h血壓、白晝血壓、夜間血壓、晨峰血壓和血壓晝夜節(jié)律。按照《中國高血壓防治指南2010》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為:24 h≥130/80 mmHg、白晝≥135/85 mmHg、夜間≥120/70 mmHg、晨峰≥35 mmHg。晨峰血壓為起床后2 h內(nèi)的血壓平均值-夜間睡眠時(shí)的血壓最低值(包括最低值在內(nèi)1 h的平均值)、血壓晝夜節(jié)律以夜間血壓下降率表示，即［(白晝平均動(dòng)脈壓-夜間平均動(dòng)脈壓)×100%/白晝平均動(dòng)脈壓］10% ～20%為杓型、＜10%為非杓型、＞20%為超杓型。

遵循指南高危、很高危或3級(jí)高血壓患者應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療。1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90 mmHg再開始降壓藥物治療。常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑(β-B)和其他類降壓藥物等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別計(jì)算患病比例及95%CI。計(jì)量資料結(jié)果用±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

同組比較，腦卒中組患者的男性構(gòu)成比高于女性(P＜0.01);冠心病組患者的女性構(gòu)成比高于男性(P＜0.05)。組間比較，冠心病組患者在患病年齡及1級(jí)高血壓所占比例均高于腦卒中組(P＜0.05);腦卒中組患者的男性構(gòu)成比、3級(jí)高血壓所占比例和診室平均收縮壓(SBP)均高于冠心病組(P＜0.05)。女性構(gòu)成比、2級(jí)高血壓所占比例、單純收縮期高血壓、舒張壓(DBP)和脈壓(PP)在兩組間比較，差異均無顯著性意義(P＞0.05)。兩組患者高血壓表現(xiàn)以收縮期血壓增高為主、脈壓差大。見表1。

表1 396例住院老年高血壓病并發(fā)心腦血管事件臨床基線資料比較Tab1 Baseline information compared by 396 cases of elderly hypertensive patients with cardiovascular and cerebrovascular events in hospital (±s)

表1 396例住院老年高血壓病并發(fā)心腦血管事件臨床基線資料比較Tab1 Baseline information compared by 396 cases of elderly hypertensive patients with cardiovascular and cerebrovascular events in hospital (±s)

項(xiàng)目 腦卒中組(315例) 冠心病組(81例)P 72.6 ±6.6 76.9 ±9.1 ＜0.05性別(男/女 ) 232/83 25/56 -1 級(jí)高血壓(%) 11.7 29.6 ＜0.05 2 級(jí)高血壓(%) 31.4 37.0 ＞0.05 3 級(jí)高血壓(%) 36.8 16.1 ＜0.05單純收縮期高血壓(%) 20.1 17.3 ＞0.05 SBP(mmHg) 165.8 ±19.9 147.3 ±17.3 ＜0.05 DBP(mmHg) 87.8 ±13.6 83.1 ±12.3 ＞0.05 PP(mmHg)年齡(歲)61.3 ±12.9 59.9 ±10.6 ＞0.05

2.2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

腦卒中組和冠心病組24 hSBP、白晝SBP、夜間SBP、晨峰 SBP 及 24 hDBP、白晝 DBP、夜間 DBP、晨峰DBP、晝夜節(jié)律比較差異均無顯著性意義(P＞0.05)。兩組患者中晨峰SBP≥35 mmHg共計(jì)302例(76.3%)、SBP ＜35 mmHg共計(jì) 94 例(23.7%)(P＜0.01)。血壓晝夜變化即以夜間血壓下降率表示:腦卒中組患者的夜間血壓下降率＜10%共計(jì)209 例(66.3%)、10% ～20% 共計(jì) 106 例(33.7%)(P＜0.01)。冠心病組患者的夜間血壓下降率＜10% 共計(jì)50例(61.8%)、10% ～20% 共計(jì)31例(38.2%)(P＜0.05)。老年高血壓患者血壓波動(dòng)大，多見晨峰高血壓。血壓晝夜節(jié)律異常，腦卒中組和冠心病組血壓多呈非杓型變化，是心腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。見表2。

2.3 心腦血管靶器官損害患病率比較

腦卒中和冠狀動(dòng)脈疾病患病率分別是79.5%和20.5%(P＜0.01)，腦卒中患病率最高。高血壓TOD亞型分析顯示，腦血管病以缺血性卒中患病率最高61.9%。冠心病患病率以缺血性心肌病最高31.9%。腦卒中/冠心病比值為4，腦卒中是老年高血壓患者最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)。見表3。

2.4 入院前后遵循指南使用降壓藥物品種比例和血壓控制率

本組病例中入院前使用降壓藥物品種比例:未用藥物、1種、2種、≥3種分別為20.9%、36.4%、29.6%、13.1%。根據(jù)首次入院填寫高血壓患者調(diào)查表，計(jì)算本組患病人群的知曉率42.3%、治療率31.1%、控制率8.6%。入院后遵循指南危險(xiǎn)分層很高?；颊吡⒓从盟幵瓌t，使用1種藥物、2種、≥3種分別為 13.1%、40.6%、46.3%。出院時(shí)(治療2～3周)治療者控制率(23.1%)。出院后轉(zhuǎn)往慢性病門診或電話回訪繼續(xù)監(jiān)測(cè)這部分患者血壓狀況，追蹤這部分患者遵循指南用藥后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月血壓控制率狀況，分別為23.3%、24.9%、29.8%、31.4%、34.3%。遵循指南按高血壓危險(xiǎn)分層用藥，高血壓患者血壓控制率較前明顯提高(P＜0.01)，但按指南降壓達(dá)標(biāo)率還存在很大差距。

表2 396例住院老年高血壓病并發(fā)心腦血管事件患者24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)比較Tab 2 Dynamic 24 h hypertension monitor compared by 396 cases of elderly hypertensive patients with cardiovascular and cerebrovascular events (x ± s，mmHg)

表3 396例住院老年高血壓患者TOD的患病率比較Tab3 Morbidity rate compared by 396 cases of elderly hypertensive patients with cardiovascular and cerebrovascular events

3 討 論

高血壓是一種嚴(yán)重危害人類身心健康的疾病，其發(fā)生率高，控制率低。本研究表明，老年高血壓病并發(fā)腦卒中組構(gòu)成比男性高于女性，冠心病組患病年齡女性高于男性?？赡芘c雌激素能夠顯著減緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程，女性在絕經(jīng)前的心血管疾病發(fā)病率低有關(guān)［2］。老年高血壓臨床特點(diǎn)是收縮壓增高、脈壓差大、血壓波動(dòng)大、血壓晨峰現(xiàn)象增多、血壓晝夜節(jié)律異常發(fā)生率高。其主要機(jī)制為高血壓時(shí)血管內(nèi)皮功能損害，內(nèi)皮細(xì)泡分泌一氧化氮減少，分泌內(nèi)皮素增多，隨著年齡增長(zhǎng)，動(dòng)脈僵硬度增加，血管對(duì)血壓緩沖能力下降，表示單純收縮期壓增高。高血壓TOD可分為兩種:一種由血壓增高引起。如腦出血、慢性心力衰竭和主動(dòng)脈夾層。另一種由動(dòng)脈硬化所致。如冠心病、腦血栓。其導(dǎo)致的心、腦、腎和血管損害是血壓正常者2～6倍［3］。老年高血壓并發(fā)TOD的比例更高［4］。本研究結(jié)果表明，高血壓病并發(fā)腦卒中315例(79.5%)和冠心病81例(20.5%)，其比值為4。其結(jié)果和國內(nèi)人群監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍［5］;中國老年高血壓患者腦卒中/心肌梗死發(fā)病率比值為5～8∶1［6］的報(bào)道結(jié)果大致相同。提示腦卒中是老年高血壓患者最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)。本組患病人群知曉率42.3%、治療率31.1%、控制率8.6%均較低，說明中國高血壓預(yù)防知識(shí)普及不夠完善，轄區(qū)內(nèi)對(duì)老年人健康監(jiān)督管理不夠，沒有及早發(fā)現(xiàn)老年人血壓變化并采取積極救治措施。還有老年人高血壓臨床癥狀不典型，家屬和本人對(duì)其自身健康狀況重視不夠，沒能及早被發(fā)現(xiàn)并定期給老年人做身體檢查等。還有老年人知道自己患有高血壓，但藥物治療依從性差等。這些都是導(dǎo)致老年高血壓患者并發(fā)心腦血管事件發(fā)生后才來就診的原因。出院后繼續(xù)觀察本組老年高血壓患者血壓控制率狀況，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)老年高血壓患者在遵循指南藥物使用上存在藥物治療方案不佳。降壓治療過程漏服藥物、劑量偏低、藥物品種選擇不當(dāng)、療程不足、聯(lián)合用藥不夠合理、以及利尿劑治療不充分、還有服藥時(shí)間不正確沒有控制好晨峰高血壓、以及不良生活習(xí)慣、高鈉飲食、慢性疼痛、睡眠不佳等都是導(dǎo)致老年高血壓患者血壓控制率低的原因。治療高血壓的目標(biāo)就是預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，提高老年人生存質(zhì)量。

總之，老年高血壓發(fā)病率高，靶器官損害嚴(yán)重，常合并心、腦、腎等并發(fā)癥，病死率高。治療上降壓不易達(dá)標(biāo)，尤其SBP高者而DBP不高甚至低的老年單純收縮期高血壓患者治療有一定難度，藥物選擇困難。應(yīng)針對(duì)老年高血壓患者的臨床特點(diǎn)，選擇個(gè)體化的防治方案。同時(shí)臨床醫(yī)師也要加強(qiáng)高血壓患者的有效管理工作，高血壓一旦發(fā)生，就需要終身管理，有效的管理是預(yù)防嚴(yán)重的心腦血管疾病并發(fā)癥的關(guān)鍵。指南要求老年高血壓降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過度降低血壓，在能耐受降壓治療前提下逐步降壓達(dá)標(biāo)。降壓藥物的選擇應(yīng)平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少、服藥簡(jiǎn)單、依從性好等。相信在中國高血壓防治指南指導(dǎo)下，需要醫(yī)患雙方共同配合，努力提高高血壓患者的血壓控制率，治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)。

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Clinical features and the status of antihypertensive treatment following the guide of the elderly hypertensive patients complicated by cardiovascular and cerebrovascular events

ZHAO Xi- ping1，YANG Jun2
(1.Emergency Department，Shahekou Hospital，Dalian116021，China;2.the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116027，China)

［Abstract］ObjectiveInvestigating the clinical characteristics and the status of antihypertensive drug treatment following the guide of the elderly patients with hypertension complicated by cardiovascular and cerebrovascular events，to reduce hypertension concurrent target organ damage(TOD)and improve the live quality of older persons.MethodsDuring 01/2010 to 01/2011 in shahekou hospital of Dalian，396 cases of the elderly patients(≥65 years)with hypertension complicating cardiovascular and cerebrovascular events were retrospectively analyzed，they were divided into stroke group and coronary heart group.We analyses the constituent ratio，age，sex，blood pressure，ambulatory blood pressure，TOD of heart and brain，the varieties proportion of using the antihypertensive drug cand blood pressure control rates before and after hospitalization.Results(1)Baseline information:in the stroke group，men were more than women(P ＜0.01);and in the CHD group，women were more than men(P ＜ 0.05).Between the two groups the number of CHD group was higher than the stroke group in age and first-class high blood pressure，(P ＜0.05).Stroke group was higher than the CHD group in the constituent ratio in men，third-class hypertension，the surgeries mean systolic blood pressure(SBP)(P ＜0.05).(2)Ambulatory blood pressure monitoring:the SBP of the morning peak≥35 mmHg 76.3%，SBP ＜35 mmHg 23.7%(P ＜0.01).The circadian rhythm change was represented by declining in nocturnal blood pressure，the stroke group nocturnal blood pressure fell＜10%，66.3%;10% -20%to 33.7%(P ＜0.01).CHD group ＜10%61.8%，10% -20%38.2%(P ＜0.05).(3)The prevalence of cardiovascular and cerebrovascular TOD:the proportion of stroke and coronary heart disease were 79.6%，20.4%(P ＜0.01).Hypertension the TOD subtype showed that ischemic stroke and cardiomyopathy were most up to 61.9%and 31.9%.(4)The varieties proportion of using the antihypertensive drug following the guide and blood pressure control rates:before admission，non-drugs used，1 species，two species≥3 species were 20.9%，36.4%，29.6%，13.1%separately.Sicken people ＇s awareness rate，cure rate and control rate was 42.3%，31.1%，8.6% .Drugs used after admission，1 species，two species≥3 species were 13.1%，40.6%，and 46.3%respectively.The control rate was 23.1%(treating 2 -3 weeks)when discharging from hospital.Keeping on medical care 1 month，3 months，6 months，9 months，12 months after discharge，The crowd＇s blood pressure control rate of this part were 23.3%，24.9%，29.8%，31.4%，and 34.3%(P ＜0.01).ConclusionStroke is a major cardiovascular risk for the elderly hypertensive patients.By hierarchically using the antihypertensive drug according to the risk following the guide，the blood pressure control rates of the elderly patients with hypertension improves，but there is still gap between the guide and practice in blood pressure control.

［Key words］hypertension;target organ damage;drug therapy;joint;elderly;guide

R656.21

A

1671-7295(2013)02-0149-05

趙喜萍，楊軍.老年高血壓病并發(fā)心腦血管事件患者的臨床特點(diǎn)及遵循指南降壓藥物治療現(xiàn)狀［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(2):149 -153.

10.11724/jdmu.2013.02.13

趙喜萍(1965-)，女，遼寧大連人，副主任醫(yī)師。E-mail:yj1813027@163.com

2013-01-07;

2013-02-20)