劉升強，高 麗，陸 飛

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 眼科，遼寧 大連 116027)

個案與短篇

蝶竇囊腫導(dǎo)致視力下降1例

劉升強，高 麗，陸 飛

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 眼科，遼寧 大連 116027)

蝶竇囊腫；球后視神經(jīng)炎；視神經(jīng)萎縮

1 臨床資料

患者，女，61歲。以“左眼視力下降伴有頭痛10余天”于2011年12月02日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院?；颊?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物不清伴有頭痛，為鈍性悶脹痛，位于左側(cè)額顳部。3天前患者出現(xiàn)視物不清伴有左眼脹痛，眼球運動時疼痛加重。入院檢查：視力右眼：0.8(1.0×+1.50DS遠(yuǎn)視鏡150度矯正至1.0)；左眼：指數(shù)/眼前10 cm(矯正不應(yīng))。右眼瞳孔圓，直徑2.0 mm，直接對光反應(yīng)靈敏，間接對光反射遲緩。左眼瞳孔5.0 mm，直接對光反射遲緩，間接對光反射靈敏，相對性瞳孔阻滯(RAPD)陽性。雙眼底檢查基本正常?；灆z查包括血常規(guī)、血沉、肝腎功能均正常，肝炎、梅毒及艾滋病檢測均正常；視野檢查因視力低，不能配合。視覺誘發(fā)電位(VEP)提示：左眼P100潛伏期延長，振幅極度減低。初步診斷：左眼球后視神經(jīng)炎。入院后給予營養(yǎng)神經(jīng)及激素治療。同時行頭部及眼眶MRI檢查，提示：蝶竇內(nèi)及左側(cè)翼腭窩、小腦蚓部后下方多發(fā)性占位病變，考慮蝶竇囊腫可能性大(見圖1、2)。經(jīng)耳鼻喉科會診后轉(zhuǎn)入其科，給予內(nèi)窺鏡下行蝶竇開放聯(lián)合蝶竇囊腫切除術(shù)。術(shù)中見蝶竇內(nèi)大量巧克力色黏性分泌物，送檢分泌物微生物檢查示未見致病菌生長。送檢病理回報：蝶竇黏液囊腫。術(shù)后繼續(xù)給予激素(強的松片)及營養(yǎng)神經(jīng)治療，1周后左眼視力恢復(fù)至0.5(矯正不應(yīng))，瞳孔直接對光反射明顯好轉(zhuǎn)。鼻腔通暢，蝶竇開口開放良好，引流通暢。出院后繼續(xù)給予激素(強的松片)及營養(yǎng)神經(jīng)治療，激素(強的松片)逐漸減量至10mg后停用藥物治療。3個月后復(fù)查，左眼視力恢復(fù)至0.7(矯正不應(yīng))。復(fù)查VEP：左眼P100潛伏期延長，振幅正常。

圖1 T1WI

圖2 T2WI

箭頭示蝶竇囊腫壓迫左眼視神經(jīng)

2 討 論

視神經(jīng)炎并非單指視神經(jīng)的炎癥，實際上是指能夠阻礙視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，引起視功能改變的一系列視神經(jīng)疾病，如炎癥、退變及脫髓鞘疾病等[1]。臨床上一般分為視盤炎和球后視神經(jīng)炎。球后視神經(jīng)炎常表現(xiàn)為單眼(也可累及雙眼)視力顯著減退，但眼底早期無明顯異常，同時瞳孔常中等或極度散大，RAPD陽性，常伴有眼球轉(zhuǎn)動疼痛[2]。本病例患者視力下降明顯，頭部MRI檢查明確蝶竇囊腫改變，但因患者視力差，視野檢查結(jié)果不能充分確定為球后視神經(jīng)炎的改變。球后視神經(jīng)炎常見于急慢性傳染病，也可繼發(fā)于眼眶、鼻竇等炎癥，以及視神經(jīng)供血障礙、特發(fā)性脫髓鞘疾病等。脫髓鞘疾病的部分患者首發(fā)癥狀可為球后視神經(jīng)炎，但其特征為視力的自發(fā)性恢復(fù)，多見于40歲以上，頭部CT或MRI可發(fā)現(xiàn)脫髓鞘改變。本例MRI不支持脫髓鞘改變。

蝶竇部病變也是導(dǎo)致視神經(jīng)炎的原因之一，同時也是導(dǎo)致視力下降的常見原因。其中以蝶竇囊腫(伴或不伴有感染)病因居多[3]。蝶竇囊腫以粘液囊腫較多見。分析蝶竇病變引起球后視神經(jīng)炎的原因與蝶竇和眼眶的解剖關(guān)系密不可分。蝶竇和后組篩竇與眶內(nèi)壁后部，眶下裂及視神經(jīng)孔相鄰，蝶竇緊鄰眶尖和視神經(jīng)，且骨壁菲薄，尤其是眶內(nèi)側(cè)壁，其厚度僅為50～200 μm，且存在骨間隙、缺損或骨髓腔小，故認(rèn)為后組篩竇和蝶竇實際上是與視神經(jīng)管相通的。這些解剖關(guān)系提示了蝶竇囊腫增大時對周圍組織，尤其是壓力小的地方產(chǎn)生壓迫，因此神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁較易受壓，從而引起視神經(jīng)病變，這種情況下發(fā)生的球后視神經(jīng)炎比較緩慢，患者病史較長。或者蝶竇囊腫伴有感染時，炎癥因子通過視神經(jīng)管的這些骨間隙或缺損可以直接累及視神經(jīng)和眶尖，引起視神經(jīng)病變，而此種情況下，疾病進展較快，視力會急劇下降。除此之外，蝶竇囊腫可壓迫視神經(jīng)的供血動脈，或壓迫眼靜脈引起回流障礙導(dǎo)致視神經(jīng)水腫，也可引起視神經(jīng)病變[4]。行CT及MRI檢查后提示蝶竇囊腫，且患者病程較長，病情反復(fù)，符合前種情況——蝶竇囊腫壓迫視神經(jīng)，引起視力下降，最終導(dǎo)致球后視神經(jīng)炎。

通過本病例說明影像學(xué)檢查是蝶竇囊腫診斷的重要手段。CT或MRI檢查表現(xiàn)能明確竇腔擴展的范圍及視神經(jīng)、海綿竇的關(guān)系[5]。因此在不明原因的視力下降經(jīng)激素治療無效的病例應(yīng)懷疑有無鼻竇病變，特別是蝶竇囊腫的存在。在大劑量應(yīng)用激素前應(yīng)先行鼻竇CT或MRI檢查，爭取手術(shù)時機，避免蝶竇囊腫繼發(fā)炎癥產(chǎn)生毒素或囊腫向外擴張及壓迫引起視神經(jīng)的萎縮，亦能避免因長期應(yīng)用激素而引起一系列并發(fā)癥。

[1]葛堅.眼科學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:326-328.

[2]張茜蕾，張洪，李森,等. 藥物與視神經(jīng)管減壓治療急性球后視神經(jīng)炎療效觀察論著[J]. 臨床和試驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(8)：39-41.

[3]Michael S Vaphiades, Jacob J Yunker, Clenn H Roberson, et al. Optic neuritis is nothing to sneeze at [J]. Survey of Ophthalmology, 2007, 1-2(1):52.

[4]李慎玲，李娜，姜彥，等. 蝶竇黏液囊腫導(dǎo)致球后視神經(jīng)炎1例[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,24(23)：1092-1093.

[5]王廣科,劉琦,李蘊隨,等.以視力下降為首發(fā)癥狀的孤立性蝶竇病變臨床報告[J]. 眼科研究，2005, 23(1)：103.

10.11724/jdmu.2013.02.26

R774.7

B

1671-7295(2013)02-0201-02

劉升強，高麗，陸飛.蝶竇囊腫導(dǎo)致視力下降1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013,35(2)：201-202.

劉升強 (1972-),男, 遼寧大連人，副主任醫(yī)師,碩士。

2012-10-09；

2013-01-03)