張 莉 何薇薇 解 寧

第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院呼吸科，江蘇南京 210015

重癥肺部感染是臨床神經(jīng)外科較常見的急危重癥，多為創(chuàng)傷、氣管插管以及大劑量廣譜抗菌素等多因素引起致病力強(qiáng)的細(xì)菌或多種耐藥性菌及混合感染，病情進(jìn)展快死亡率高，可造成呼吸衰竭和休克[1]。有研究顯示，對(duì)重癥肺部感染行常規(guī)治療聯(lián)用無創(chuàng)正壓通氣（NIP-PV）和纖維支氣管肺灌洗（bronchoscopic lung lavage）治療取得良好療效[2]，本課題通過細(xì)胞因子的角度，考察纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合NIP-PV對(duì)重癥肺部感染的可能治療機(jī)制，為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月～2013年1月第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院治療的動(dòng)脈血?dú)夥治龃_診為呼吸衰竭的重癥肺部感染行纖維支氣管鏡灌注聯(lián)合VIP-PV治療患者50例作為觀察組，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱，咳吐大量膿性痰。其中男 31例，女 19例，平均年齡（75.6±15.3）歲；重癥肺炎19例，慢性阻塞性肺疾病9例，支氣管擴(kuò)張癥7例，胸部腫瘤術(shù)后10例，腹部腫瘤術(shù)后5例；病程1～10 d，平均（8.3±2.1）d。另外選擇2012年3月前采用常規(guī)治療方案治療的重癥肺部感染合并呼吸衰竭的患者50例為對(duì)照組，其中男30例，女 20 例，平均年齡（73.3±17.2）歲；重癥肺炎 21 例，慢性阻塞性肺疾病10例，支氣管擴(kuò)張癥5例，胸部腫瘤術(shù)后 7 例，腹部腫瘤術(shù)后 7 例；病程 2～11 d，平均（8.9±2.0）d。兩組患者年齡。性別、病因等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

已行機(jī)械通氣者；呼吸停止者；嚴(yán)重心律失常者；慢性呼吸衰竭者；惡性血液病或骨位移植；預(yù)計(jì)存活期少于6個(gè)月；口服激素治療超過2個(gè)月；神經(jīng)肌肉病變；影響使用鼻罩的面部創(chuàng)傷者；嚴(yán)重?zé)┰瓴荒芘浜?，未控制的消化道出血者；不簽署知情同意書者；妊娠婦女。

1.3 治療方法

所有患者常規(guī)給與抗生素、霧化吸入支氣管舒張藥、氨溴索祛痰、經(jīng)鼻或口腔吸痰、氨茶堿解痙平喘、動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）>80 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）者，行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，效果不明顯可行纖支鏡肺灌洗，必要時(shí)局部抗生素灌注治療。術(shù)前禁食禁水4 h。術(shù)前采用美國(guó)偉康公司 BiPAP呼吸機(jī)行無創(chuàng)正壓通氣，S/T模式，參數(shù):吸氣相壓力 6～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣相壓力3～6 cm H2O。術(shù)中暫停正壓通氣，鼻導(dǎo)管高濃度氧氣，多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）?；颊呷フ砥脚P頭后仰，2%利多卡因霧化行咽喉部及氣管內(nèi)麻醉，0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，使用Olympus LF-TP型纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插入，按順序依次檢查各級(jí)支氣管，明確阻塞部位，對(duì)該處分泌物行防污采樣并送細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)對(duì)分泌物、膿栓反復(fù)抽吸（50～100mmHg），對(duì)病變部位采用37℃0.9%氯化鈉注射液行支氣管肺段沖洗，盡量完全吸除分泌物和灌洗液，總灌洗量不大于300 mL，如 SpO2降至 80%，立即停止操作，待 SpO2恢復(fù)至90%以上時(shí)再入鏡繼續(xù)進(jìn)行操作，灌洗完畢后，用敏感抗生素溶液留駐炎癥較重部位。術(shù)后繼續(xù)予正壓通氣[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者在入院時(shí)和感染控制后5、10、15 d空腹抽取肘靜脈血5 mL，由本院檢驗(yàn)科采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定樣本的白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及 C 反應(yīng)蛋白（CRP）的水平。抽取患者股動(dòng)脈血，檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo):氧分壓（PaO2）、PaCO2、SpO2；觀察呼吸頻率（RR）、心率（HR）等指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)治療效果及并發(fā)癥情況。

1.5 治療效果標(biāo)準(zhǔn)

顯效:①呼吸困難癥狀明顯改善；②兩肺哮鳴音、濕啰音明顯減少，達(dá)1/2肺野以下或消失；③生命體征穩(wěn)定；④各動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常。有效:上述癥狀有所改善，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效:上述癥狀、體征無改善跡象，甚至出現(xiàn)惡化、死亡[4]。總有效=顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合NIP-PV對(duì)重癥肺部感染的療效:50例患者均行一次纖支鏡肺灌洗術(shù)，灌洗時(shí)患者有不同程度的SpO2下降、心率加快等，暫停操作并加大吸氧濃度后改善，灌洗術(shù)未發(fā)生大咯血、窒息和致命性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。灌洗后大部分患者肺部體征均有改善，第2～3天日痰量減少且易排出，體溫降至正常，胸部影像學(xué)復(fù)查肺部炎癥均明顯吸收，血清白細(xì)胞明顯下降，3例發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，多臟器功能衰竭死亡。本研究中，觀察組總有效率高于對(duì)照組，觀察組平均住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。義（P<0.05）。提示VEGF和EMAb在EMS的診斷中具有參考作用。同時(shí)結(jié)果也顯示兩者聯(lián)合檢測(cè)的敏感性和準(zhǔn)確性明顯提高，提示聯(lián)合檢測(cè)可使診斷敏感性顯著提高，與有關(guān)報(bào)道相符[15-16]。

表1 兩組治療效果及住院時(shí)間比較[n（%）]

那么單純VEGF升高，在臨床癥狀和體征不明顯的EMS患者時(shí)比較困難。而EmAb測(cè)定的敏感性和特異性又不甚高，因此，把兩種標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)對(duì)EMS的診斷更有價(jià)值。由此可見，血清VEGF聯(lián)合EmAb檢測(cè)用于EMS具診斷有一定臨床價(jià)值，值得臨床推廣。

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