張 莉 何薇薇 解 寧
第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院呼吸科,江蘇南京 210015
重癥肺部感染是臨床神經(jīng)外科較常見(jiàn)的急危重癥,多為創(chuàng)傷、氣管插管以及大劑量廣譜抗菌素等多因素引起致病力強(qiáng)的細(xì)菌或多種耐藥性菌及混合感染,病情進(jìn)展快死亡率高,可造成呼吸衰竭和休克[1]。有研究顯示,對(duì)重癥肺部感染行常規(guī)治療聯(lián)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIP-PV)和纖維支氣管肺灌洗(bronchoscopic lung lavage)治療取得良好療效[2],本課題通過(guò)細(xì)胞因子的角度,考察纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合NIP-PV對(duì)重癥肺部感染的可能治療機(jī)制,為臨床治療提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下:
選擇2012年3月~2013年1月第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院南京分院治療的動(dòng)脈血?dú)夥治龃_診為呼吸衰竭的重癥肺部感染行纖維支氣管鏡灌注聯(lián)合VIP-PV治療患者50例作為觀察組,臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱,咳吐大量膿性痰。其中男 31例,女 19例,平均年齡(75.6±15.3)歲;重癥肺炎19例,慢性阻塞性肺疾病9例,支氣管擴(kuò)張癥7例,胸部腫瘤術(shù)后10例,腹部腫瘤術(shù)后5例;病程1~10 d,平均(8.3±2.1)d。另外選擇2012年3月前采用常規(guī)治療方案治療的重癥肺部感染合并呼吸衰竭的患者50例為對(duì)照組,其中男30例,女 20 例,平均年齡(73.3±17.2)歲;重癥肺炎 21 例,慢性阻塞性肺疾病10例,支氣管擴(kuò)張癥5例,胸部腫瘤術(shù)后 7 例,腹部腫瘤術(shù)后 7 例;病程 2~11 d,平均(8.9±2.0)d。兩組患者年齡。性別、病因等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?;颊呔炇鹬橥鈺?shū),本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
已行機(jī)械通氣者;呼吸停止者;嚴(yán)重心律失常者;慢性呼吸衰竭者;惡性血液病或骨位移植;預(yù)計(jì)存活期少于6個(gè)月;口服激素治療超過(guò)2個(gè)月;神經(jīng)肌肉病變;影響使用鼻罩的面部創(chuàng)傷者;嚴(yán)重?zé)┰瓴荒芘浜?,未控制的消化道出血者;不簽署知情同意?shū)者;妊娠婦女。
所有患者常規(guī)給與抗生素、霧化吸入支氣管舒張藥、氨溴索祛痰、經(jīng)鼻或口腔吸痰、氨茶堿解痙平喘、動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)>80 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)者,行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,效果不明顯可行纖支鏡肺灌洗,必要時(shí)局部抗生素灌注治療。術(shù)前禁食禁水4 h。術(shù)前采用美國(guó)偉康公司 BiPAP呼吸機(jī)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣,S/T模式,參數(shù):吸氣相壓力 6~20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼氣相壓力3~6 cm H2O。術(shù)中暫停正壓通氣,鼻導(dǎo)管高濃度氧氣,多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)?;颊呷フ砥脚P頭后仰,2%利多卡因霧化行咽喉部及氣管內(nèi)麻醉,0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜,使用Olympus LF-TP型纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插入,按順序依次檢查各級(jí)支氣管,明確阻塞部位,對(duì)該處分泌物行防污采樣并送細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)對(duì)分泌物、膿栓反復(fù)抽吸(50~100mmHg),對(duì)病變部位采用37℃0.9%氯化鈉注射液行支氣管肺段沖洗,盡量完全吸除分泌物和灌洗液,總灌洗量不大于300 mL,如 SpO2降至 80%,立即停止操作,待 SpO2恢復(fù)至90%以上時(shí)再入鏡繼續(xù)進(jìn)行操作,灌洗完畢后,用敏感抗生素溶液留駐炎癥較重部位。術(shù)后繼續(xù)予正壓通氣[3]。
所有患者在入院時(shí)和感染控制后5、10、15 d空腹抽取肘靜脈血5 mL,由本院檢驗(yàn)科采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定樣本的白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及 C 反應(yīng)蛋白(CRP)的水平。抽取患者股動(dòng)脈血,檢測(cè)血?dú)庵笜?biāo):氧分壓(PaO2)、PaCO2、SpO2;觀察呼吸頻率(RR)、心率(HR)等指標(biāo);統(tǒng)計(jì)治療效果及并發(fā)癥情況。
顯效:①呼吸困難癥狀明顯改善;②兩肺哮鳴音、濕啰音明顯減少,達(dá)1/2肺野以下或消失;③生命體征穩(wěn)定;④各動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)正常。有效:上述癥狀有所改善,但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效:上述癥狀、體征無(wú)改善跡象,甚至出現(xiàn)惡化、死亡[4]??傆行?顯效+有效。
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
纖維支氣管鏡肺灌洗聯(lián)合NIP-PV對(duì)重癥肺部感染的療效:50例患者均行一次纖支鏡肺灌洗術(shù),灌洗時(shí)患者有不同程度的SpO2下降、心率加快等,暫停操作并加大吸氧濃度后改善,灌洗術(shù)未發(fā)生大咯血、窒息和致命性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。灌洗后大部分患者肺部體征均有改善,第2~3天日痰量減少且易排出,體溫降至正常,胸部影像學(xué)復(fù)查肺部炎癥均明顯吸收,血清白細(xì)胞明顯下降,3例發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征,多臟器功能衰竭死亡。本研究中,觀察組總有效率高于對(duì)照組,觀察組平均住院時(shí)間較對(duì)照組短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表 1。義(P<0.05)。提示VEGF和EMAb在EMS的診斷中具有參考作用。同時(shí)結(jié)果也顯示兩者聯(lián)合檢測(cè)的敏感性和準(zhǔn)確性明顯提高,提示聯(lián)合檢測(cè)可使診斷敏感性顯著提高,與有關(guān)報(bào)道相符[15-16]。
表1 兩組治療效果及住院時(shí)間比較[n(%)]
那么單純VEGF升高,在臨床癥狀和體征不明顯的EMS患者時(shí)比較困難。而EmAb測(cè)定的敏感性和特異性又不甚高,因此,把兩種標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)對(duì)EMS的診斷更有價(jià)值。由此可見(jiàn),血清VEGF聯(lián)合EmAb檢測(cè)用于EMS具診斷有一定臨床價(jià)值,值得臨床推廣。
[1]曹陽(yáng),朱焰,秦保峰.紅藤顆粒劑對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥大鼠異位內(nèi)膜黏附分子相關(guān)基因表達(dá)及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子mRNA表達(dá)的影響[J].生殖與避孕,2011,31(2):73-75.
[2]余小妹.子宮內(nèi)膜異位癥75例的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(13):121-l23.
[3]Kettel LM,Murphy AA.Combination medical and surgical therapy for infertile patients with endometriosis [J].Obstet Gynecol Clin North Am,1989,16(1):167-177.
[4]張國(guó)梅.血清CA125聯(lián)合EmAb測(cè)定在子宮內(nèi)膜異位癥診斷中的價(jià)值探討[J].山東醫(yī)藥,2011,51(6):56-58.
[5]Rotondi M,Labriola D,Rotondi S,et al.Depot leupr olrelin acetate versue danazol in the treatment of infer tile women with symptomatic endometriosis[J].Eur J Gynaecol Oncol,2002,23:523-526.
[6]吳瑾,賈英,唐良萏.宮頸子宮內(nèi)膜異位癥23例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,18(6):48-50.
[7]Sakamoto Y,Harada T,Horie S,et al.Tumor necrosis factor-alphainduced interleukin-8 (IL-8)expression in endometriotic stromal cells,probably through nuclearfactor-kappa B activation:gonadotropin-releasing hormone agonist treatment reduced IL-8 expression[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88(2):730-735.
[8]Matsuoka S,Maeda N,Izumiya C,et al.Expression of inhibitory-motif killer immunoglobulin-like receptor,KIR2DL1,is increased in natural killer cells from women with pelvic endometriosis [J].Am J Reprod Immunol,2005,53(5):249-254.
[9]閔捷燕.子宮內(nèi)膜異位癥患者血清EMAb、VEGF、IL-2及IL-2R水平變化[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,11(3):178-180.
[10]李鳳梅,馬楠,劉佳.子宮內(nèi)膜異位癥患者血清中VEGF的表達(dá)及意義[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,5:201-204.
[11]Sidell N,Han SW,Parthasarathy S.Regulation and modulation of abnormal immune responses in endometriosis [J].Ann N Y Acad Sci,2002,955:159-173.
[12]Noble LS.Aromatase expression in endometriosis [J].J Clin Endocrinol Metab,1996,81:174-179.
[13]董桂蘋(píng).子宮內(nèi)膜異位癥的病因與治療進(jìn)展[J].中國(guó)婦幼保健,2008,9(1):236-238.
[14]任旭,何援利.缺氧誘導(dǎo)因子-1α的表達(dá)與子宮內(nèi)膜異位癥血管生成的關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2012,12(8):17-19.
[15]張艷,林丹玫.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2012,19(4):447-449.
[16]Han S,Sidell N.RU486-iduced growth inhibit ion of human endomertrial cells involves the nuclear f at or-kappa B sign aling pathway[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88:713-719.