張 杏 崔 磊

由于CT對(duì)脂肪、液體、鈣化較敏感，如果肝臟瘤體內(nèi)含有脂肪、鈣化等成分，則首先考慮畸胎瘤可能[1]。富含脂肪和鈣化成分的肝細(xì)胞肝癌較罕見，本文報(bào)道1例如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，66歲，因B超發(fā)現(xiàn)肝右葉高回聲占位5 d入院。體格檢查：腹軟，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，右腋部多發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大。既往體健，無慢性肝病史，無輸血史。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能無異常，甲胎蛋白（AFP）20 ng/L。影像學(xué)表現(xiàn)：上腹部CT平掃（圖1A）示肝Ⅵ段見大小約5.6 cm×3.5 cm混雜密度占位，邊界尚清，局部向肝包膜外隆起，邊緣可見假包膜，病變中心可見脂肪密度影及斑點(diǎn)狀鈣化，CT值約－45～192 Hu，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期（圖1B）實(shí)性部分快速不均勻強(qiáng)化，中央低密度區(qū)未見強(qiáng)化，靜脈期及延遲期（圖1C、D）實(shí)性部分呈相對(duì)低密度。腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)，腹腔未見積液。手術(shù)所見：肝右葉第Ⅵ段腫瘤約4 cm×5 cm，境界清，包膜完整。病理檢查：近被膜處見5.5 cm×3.3 cm灰黃色腫塊，伴大片壞死。鏡下示腫瘤細(xì)胞呈梁狀排列，細(xì)胞核大深染，異型明顯。病理診斷：（肝右葉）肝細(xì)胞肝癌，伴大片出血壞死，近切緣見大片壞死（圖1E、F）。

圖1 A.CT平掃示肝Ⅵ段混雜密度腫塊，箭示鈣化和脂肪密度影；B.CT增強(qiáng)掃描示動(dòng)脈期腫塊實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化（箭）；C、D.CT增強(qiáng)掃描示靜脈期和延遲期病灶；E.病灶內(nèi)可見脂肪空泡（箭）（HE, ×40）；F.腫瘤細(xì)胞呈梁狀排列，細(xì)胞核大深染，異型明顯（箭）（HE, ×100）

2 討論

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌內(nèi)脂肪常存在于腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，肝細(xì)胞脂肪變性是主要原因。CT能探測(cè)到巨觀脂肪，表現(xiàn)為CT值－10 Hu以下，但含巨觀脂肪肝癌是肝細(xì)胞肝癌的少見類型，約占肝細(xì)胞肝癌的0～2%[1]。含脂肪成分的肝臟病變包括肝臟脂肪瘤、脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、畸胎瘤、肝母細(xì)胞瘤、肝細(xì)胞肝癌、肝臟腺瘤、局灶性脂肪浸潤(rùn)以及一些肝轉(zhuǎn)移瘤[2]。原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌伴有鈣化亦非常少見，發(fā)生率僅為0.36%～1.2%，且鈣化的形態(tài)、部位無規(guī)律可循[3]。原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌內(nèi)含有鈣化是腫瘤發(fā)生的一種現(xiàn)象，腫瘤鈣化可由腫瘤狀態(tài)下全身或局部代謝障礙引發(fā)，也可來源于病灶內(nèi)血管本身的鈣化，炎癥在其中也起作用[4]。含鈣化成分的肝臟腫瘤包括纖維板層肝細(xì)胞癌、肝母細(xì)胞瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤、畸胎瘤、肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌、肝臟血管內(nèi)皮瘤、膽管囊腺癌、橫紋肌肉瘤。含鈣化成分的肝臟腫瘤樣病變還包括肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生等[5]。

含脂肪和鈣化的肝細(xì)胞肝癌主要需與畸胎瘤鑒別：肝臟畸胎瘤是肝臟罕見良性腫瘤，為2個(gè)以上胚層來源的幾種不同類型組織所構(gòu)成的真性腫瘤[6]，多發(fā)生于兒童，女性多見，影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)囊性或囊實(shí)性腫塊（實(shí)性成分較少），邊界清晰，內(nèi)含脂肪、骨骼和牙齒。肝細(xì)胞肝癌則好發(fā)于30～60歲，男性多見，多數(shù)有肝炎、肝硬化病史，AFP（+），影像學(xué)表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)軟組織腫塊，密度不均，伴脂肪變性及出血、壞死、鈣化。腫瘤實(shí)性成分較畸胎瘤多，囊性成分較少，沉積于病灶中的脂肪分布通常不均勻[2]，斑點(diǎn)狀鈣化常位于病灶中心，CT、MRI對(duì)比增強(qiáng)多期掃描實(shí)質(zhì)部分表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，同時(shí)部分發(fā)現(xiàn)門靜脈、肝靜脈內(nèi)癌栓、上腹部淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象等可鑒別。本例患者為老年男性，肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊，可見假包膜，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分呈明顯“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，符合肝細(xì)胞肝癌的表現(xiàn)。

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