唐文博

焦子育1 JIAO Ziyu

穆 晨2 MU Chen

羅渝昆1 LUO Yukun

劉迎娣2 LIU Yingdi

唐 杰1 TANG Jie

1.解放軍總醫(yī)院超聲科 北京 100853

2.解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科 北京 100853

肝硬化患者門脈壓力顯著升高，可以引起食管胃底靜脈曲張等多種并發(fā)癥，是導致患者死亡的重要原因之一[1]。對肝硬化患者行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療可以降低出血風險，但治療后門靜脈壓力短期上升則可以導致再發(fā)出血率的升高[2]。肝靜脈壓力梯度測定是判斷門脈壓力的“金標準”，但該方法為有創(chuàng)操作，不適于對患者長期、多次使用[3]。肝臟及脾臟彈性測定與門脈壓力有較高的相關(guān)性[4,5]，但其能否用于評估短期門脈壓力變化仍需進一步研究。本研究利用實時剪切波彈性成像技術(shù)于食管胃底靜脈曲張治療前后對肝硬化患者進行彈性測定，以明確短期門脈壓力的變化對肝臟及脾臟彈性指數(shù)的影響，為無創(chuàng)評估門靜脈壓力提供更多方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2012-02～10解放軍總醫(yī)院消化科住院患者85例，男45例，女40例；年齡39～72歲，平均（53±8）歲；其中51例行內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療（治療組），34例行常規(guī)胃鏡檢查（對照組）。排除標準：入院前3個月內(nèi)上消化道出血、需采用利尿治療大量腹腔積液、3 cm以上肝占位病變、門脈血栓、充血性心力衰竭、原發(fā)性膽汁性肝硬化或原發(fā)性狹窄性膽管炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彈性測定 二維超聲及實時剪切波彈性成像測定均采用Aixplorer超聲系統(tǒng)（法國SuperSonic Imagine公司），SC6-1探頭，頻率 1.0～6.0 MHz。檢查時患者取平臥位，于肋間切面將感興趣區(qū)取樣框（直徑1 cm）置于肝右前葉或脾實質(zhì)內(nèi)，囑患者屏氣，當彩色編碼圖像在連續(xù)3～5幀圖像中均較穩(wěn)定時，可以認為測定結(jié)果可信；若彩色編碼框填充不完整或不穩(wěn)定，則認為測定失敗[6]。所有測定均由同一位具有3年以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師進行，測定10次取平均值。

1.2.2 內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療 采用Olympus GIF-H260直視鏡，內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療均行常規(guī)自由手法，首次治療者均栓塞3支靜脈。所有患者均于治療前1 d及治療后1 d于空腹狀態(tài)下行常規(guī)超聲檢查和超聲彈性測定，治療當天行血生化檢測。治療后均常規(guī)應用3 d抗生素及抑酸劑。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件，治療前后肝臟及脾臟彈性指數(shù)比較采用配對t檢驗，不同分組患者彈性測定成功率比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 彈性測定情況比較 治療組46例（90.20%）成功行肝臟彈性測定，37例（72.55%）成功行脾臟彈性測定；對照組30例（88.24%）成功行肝臟彈性測定，24例（70.59%）成功行脾臟彈性測定。治療組及對照組彈性測定成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 肝臟彈性測定結(jié)果 治療組患者經(jīng)治療后肝臟彈性指數(shù)明顯上升（圖1），與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=－4.924,P＜0.01）。對照組患者經(jīng)胃鏡檢查前后肝臟彈性指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 脾臟彈性測定結(jié)果 治療組患者經(jīng)治療后脾臟彈性指數(shù)明顯上升（圖1），與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=－6.322,P＜0.01）。對照組患者經(jīng)胃鏡檢查前后脾臟彈性指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 治療前后肝臟及脾臟彈性測定。A.治療前肝臟彈性指數(shù)平均約為21.85 kPa；B.治療后肝臟彈性指數(shù)平均約為31.90 kPa；C.治療前脾臟彈性指數(shù)平均約為34.86 kPa；D.治療后脾臟彈性指數(shù)平均約為39.50 kPa

表1 組患者治療（檢查）前后肝臟及脾臟彈性指數(shù)比較（kPa）

3 討論

門脈高壓是肝硬化患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張、腹腔積液、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥的直接原因[1]。門脈壓力在10 mmHg以上對肝硬化患者并發(fā)癥的出現(xiàn)具有最大的提示意義。然而，目前對門脈壓力的評估主要依靠對肝靜脈壓力梯度的測定，該方法具有創(chuàng)傷性，不宜對肝硬化患者反復應用[3]；再加上費用昂貴，且大部分醫(yī)療機構(gòu)不具備測定條件，因此，亟待探索一種新的無創(chuàng)性評價門脈壓力的方法。

肝臟彈性成像于2003年首次用于診斷肝纖維化及肝硬化[7]，并得到認可[8]。前期研究證明，肝臟彈性指數(shù)與門脈壓力呈正相關(guān)，肝臟彈性指數(shù)高于21 kPa時診斷臨床顯著門脈高壓的特異度為93.2%，敏感度為89.9%[9]。Berzigotti等[10]發(fā)現(xiàn)肝臟及脾臟彈性指數(shù)可用于評估肝硬化患者是否需要行內(nèi)鏡檢查，以明確有無食管胃底靜脈曲張。然而，由于門脈壓力本身與肝纖維化程度密切相關(guān)，上述研究結(jié)果并不能證明肝臟及脾臟彈性指數(shù)可以直接受到門靜脈壓力的影響。因此，短期內(nèi)門靜脈壓力的改變能否引起肝臟及脾臟彈性指數(shù)的改變，仍需進一步研究證實。

內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療可以引起門脈血流量和門靜脈壓力短期上升[2]。本研究通過動態(tài)觀察肝硬化患者行單純內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下食管胃底靜脈治療前后的肝臟及脾臟彈性指數(shù)，發(fā)現(xiàn)治療食管胃底靜脈曲張可以引起二者明顯上升[分別由（22.13±7.98）kPa和（39.66±9.80）kPa上升為（29.46±12.49）kPa和（47.49±10.68）kPa]，證明肝臟及脾臟彈性指數(shù)具有較高的敏感性，可以反映門靜脈壓力的短期改變。本研究所有彈性測定均由同一操作者進行，因此，上述研究在不同操作者之間的重復性如何仍需進一步研究明確。

目前用于肝臟的主要彈性成像技術(shù)有瞬時剪切波成像[11]、聲輻射力脈沖成像[12]及實時剪切波彈性成像[6]等。實時剪切波彈性成像是一項將實時超聲和超聲彈性成像有機結(jié)合的新技術(shù)，可以實時顯示彈性測定結(jié)果，對組織彈性的穩(wěn)定性進行評估，從而確保結(jié)果穩(wěn)定、可信，具有更高的準確性[13]。

對脾臟彈性指數(shù)的測定近年有少量報道[4,10,14]。對于厚度＜4 cm的脾臟，彈性測定幾乎無法成功實施，因此，前期研究一直僅限于肝硬化患者[4]。部分研究者認為脾臟彈性指數(shù)在反映門脈壓力及肝硬化程度方面優(yōu)于肝臟彈性指數(shù)。本研究結(jié)果證明，脾臟彈性指數(shù)可以較敏感地反映門脈壓力的變化，但是本研究中患者均有脾大[厚度為（5.98±0.74）cm]，其測定成功率僅為70%～75%，因此，在臨床應用中，該指標受到較大限制，可用于對肝臟彈性測定的補充。

綜上所述，利用實時剪切波彈性成像測定肝臟及脾臟彈性指數(shù)可以敏感地反映內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張治療引起的門脈壓力改變，且該方法無創(chuàng)、方便，敏感性較高，具有較好的臨床應用價值。

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