錢(qián)大為 閆肅 于洋

AQUILION ONE 640層動(dòng)態(tài)容積CT在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈心肌橋致血流動(dòng)力學(xué)改變中的意義

錢(qián)大為 閆肅 于洋

心肌橋是一種常見(jiàn)的心肌變異，發(fā)生率約5.4%～85.7%；可引起血流動(dòng)力學(xué)改變；在特定條件下，這種血流動(dòng)力學(xué)改變可引起冠狀動(dòng)脈血流下降，出現(xiàn)急性冠脈癥狀、心肌頓抑；嚴(yán)重者可引起心絞痛、心肌梗死、猝死；目前，臨床上的無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)診斷心肌橋的敏感性、特異性不強(qiáng)，常常依據(jù)有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影作為診斷心肌橋的可靠標(biāo)準(zhǔn)。而由于冠脈造影檢查具有侵襲性，費(fèi)用昂貴，在臨床上推廣具有難度；很多患者拒絕接受以至于貽誤了治療時(shí)機(jī)，而且，冠脈造影要求操作者擁有嫻熟的技術(shù)和豐富的診斷經(jīng)驗(yàn)，在術(shù)中通過(guò)收縮期、舒張期血管內(nèi)造影劑濃度的改變來(lái)判斷心肌橋的存在，對(duì)心肌橋的厚度、長(zhǎng)度定量判斷缺乏可靠的依據(jù)。640層CT具有極高的時(shí)間分辨率及空間分辨率，可以通過(guò)容積再現(xiàn)、曲面重組等后處理技術(shù)獲得真實(shí)的三維立體圖像，全面展示血管的情況，準(zhǔn)確、清晰地觀察血管走行情況，不但可以準(zhǔn)確地判斷心肌橋的存在部位，還可以對(duì)心肌橋的長(zhǎng)度、厚度做出精確的測(cè)量；640層CT的出現(xiàn)，開(kāi)創(chuàng)了冠脈無(wú)創(chuàng)檢查的新里程，可廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈的初篩檢查，由于其費(fèi)用較冠脈造影低，無(wú)侵襲性，可廣泛應(yīng)用于臨床。本研究旨在討論AQUILION ONE 640層動(dòng)態(tài)容積CT在診斷引起血流動(dòng)力學(xué)改變的冠狀動(dòng)脈心肌橋的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

受試人群：以冠脈造影檢查心肌橋陽(yáng)性結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)臨床癥狀分組：

1.1 病例組1：無(wú)臨床癥狀組，共50例，平均年齡56歲(44～62)；心電圖顯示正常，心臟彩超顯示正常，其中50例均經(jīng)冠脈造影檢查顯示血管存在心肌橋者，無(wú)冠心病易患因素。

1.2 病例組2：不典型胸痛組，共50例，平均年齡51歲(46～58)；心電圖顯示正常，心臟彩超顯示正常，其中50例均經(jīng)冠脈造影檢查顯示存在心肌橋者。

1.3 病例組3：典型心絞痛組，共50例，平均年齡57歲(42～60)，心電圖顯示正常，心臟彩超顯示正常，其中50例均經(jīng)冠脈造影檢查顯示存在心肌橋者。

三組入選病例P<0.005，(見(jiàn)表1)

表1 入選病例臨床資料

注：P<0.005

1.4 心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn) ①典型發(fā)作特點(diǎn)：發(fā)作性胸骨后疼痛。②含服硝酸甘油可緩解。③發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)缺血改變；發(fā)作過(guò)后心電圖恢復(fù)正常；

1.5 冠狀動(dòng)脈與心肌關(guān)系 ①心肌橋;②與淺表心肌關(guān)系密切。③走行于淺表心肌表面。④無(wú)心肌橋。

1.6 640層動(dòng)態(tài)容積CT測(cè)定心肌橋方法 上述第1類結(jié)果為陽(yáng)性，并可在后處理工作站進(jìn)行定量測(cè)定，測(cè)量狹窄最重處管腔直徑，依據(jù)狹窄近端10 mm內(nèi)相對(duì)正常的管徑作參考，測(cè)量心肌橋的長(zhǎng)度及深度。

1.7 缺血修飾性白蛋白測(cè)定方法 對(duì)病例1組﹑2組靜息狀態(tài)下靜脈采血, 病例3組于胸痛發(fā)作2～4 h靜脈采血, 缺血修飾性白蛋白采用白蛋白﹑鈷離子結(jié)合實(shí)驗(yàn),將血液凝固后分離血清,離心后取上清液,當(dāng)日完成檢測(cè),試劑盒為長(zhǎng)沙頤康科技開(kāi)發(fā)有限公司提供,檢測(cè)在 全自動(dòng)生化儀上進(jìn)行,正常參考值為﹤64U/ml。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.8.1 測(cè)量所有病例心肌橋的長(zhǎng)度及深度(允許區(qū)間)。

1.8.2 比較病例組1、病例組2、病例組3的缺血修飾性白蛋白水平及心電圖動(dòng)態(tài)改變情況；根據(jù)收集的數(shù)據(jù)采用成組設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.8.3 以冠脈造影檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算定量測(cè)定心肌橋的長(zhǎng)度及深度對(duì)于診斷引起血流動(dòng)力學(xué)改變的心肌橋的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

150例心肌橋患者，其中男90例，女60例，年齡在49～69(53±2)歲；病例組1：無(wú)臨床癥狀組，共50例，平均年齡56歲(44～62)；病例組2：不典型胸痛組，共50例，平均年齡51歲(46～58)；病例組3：典型心絞痛組，共50例，平均年齡57歲(42～60)；各組年齡無(wú)顯著差異。均經(jīng)冠脈造影證實(shí)均不存在明顯血管狹窄性病變；均存在心肌橋。病例組1：前降支近中段15例、回旋支遠(yuǎn)段13例、右冠遠(yuǎn)段1例、對(duì)角支10例、鈍緣支遠(yuǎn)段11例；病例組2：前降支近中段12例、回旋支遠(yuǎn)段10例、右冠遠(yuǎn)段1例、鈍緣支遠(yuǎn)段18例、后降支4例、對(duì)角支5例；病例組3：前降支近中段病變38例、回旋支中段病變3例、右冠近段2例、鈍緣支近段7例；ECG對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段、缺血修飾性白蛋白(U/ml)及心肌橋深度(mm)、長(zhǎng)度(mm)值見(jiàn)表1。

表2 3組患者心臟指標(biāo)的比較

3 討論

心肌橋是一種常見(jiàn)的心臟解剖現(xiàn)象，由于它的肌纖維覆蓋了部分冠脈血管段，收縮時(shí)能影響冠脈的血流，引發(fā)各種臨床癥狀，包括心絞痛、心肌梗死甚至猝死。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)心肌橋認(rèn)識(shí)的逐漸深入，其臨床意義的重要性已被心血管醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和接受。心肌橋所引起的臨床癥狀可以是非特異性的，容易長(zhǎng)期誤診或漏診，從而延誤病情；隨著冠狀動(dòng)脈硬化的加重逐漸出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，并隨著冠狀動(dòng)脈受累程度而逐漸加重，因此，心肌橋的確定診斷對(duì)于臨床治療、預(yù)防用藥具有很大的意義；此外，對(duì)于肌橋臨近的重度狹窄性病變，介入治療是否可行也具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。再CT應(yīng)用之前，主要依靠DSA冠脈造影來(lái)診斷心肌橋，通過(guò)觀察冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄，舒張期恢復(fù)正常，來(lái)間接判斷心肌橋的存在，因此，通過(guò)傳統(tǒng)的DSA冠脈造影檢查并不能直接觀察到心肌橋，更不能定量測(cè)定心肌橋的長(zhǎng)度、深度、收縮期狹窄的程度，因而無(wú)法區(qū)分是否存在引起血流動(dòng)力學(xué)改變的心肌橋，無(wú)法進(jìn)一步預(yù)測(cè)心肌橋造成急性心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)程度。

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