張小松 宋利華

拔牙引起面部感染、顱內(nèi)感染伴感染性休克的護(hù)理體會(huì)

張小松 宋利華

拔牙；顱內(nèi)感染；感染性休克；護(hù)理

感染性休克多見于嚴(yán)重感染, 體內(nèi)毒性產(chǎn)物吸收所致。目前, 由于無菌技術(shù)和抗生素的廣泛應(yīng)用, 因拔牙導(dǎo)致嚴(yán)重感染的病例較為少見?，F(xiàn)將河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科收治的一例拔牙后導(dǎo)致面部感染、顱內(nèi)感染引起左眼失明, 右眼視力減退并發(fā)感染性休克病例的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者, 張?jiān)? 女, 52歲?；颊哂?011年3月27日因左上智齒在當(dāng)?shù)匾恍⊙揽扑饺嗽\所拔牙后, 引起左面部脹痛,于當(dāng)?shù)匦徐o脈滴注治療(藥名及計(jì)量均不詳), 效果欠佳, 于3月29日開始左面部脹痛加重, 下午4時(shí)左右額部及鼻左側(cè)出現(xiàn)小斑點(diǎn), 逐漸增大并連成片狀, 3月30日額部、左眼下及鼻左側(cè)出現(xiàn)大面積灰紫斑塊, 14時(shí)遂來我院就診, 來院后患者神志恍惚, 表情淡漠, 雙側(cè)瞳孔左：右約2:2 mm,對(duì)光反射靈敏測血壓85/45 mmHg, 體溫35.8℃, 心率110次/min,呼吸急促, 四肢冰涼, 額部斑塊大小約6 cm×2 cm質(zhì)中, 鼻左側(cè)為4.5 cm×4.5 cm, 質(zhì)中, 均有明顯觸痛?？谇婚_口受限, 左下第八牙有創(chuàng)口, 創(chuàng)口內(nèi)有少許血凝塊, 伴臭味, 周圍組織腫脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞22.37×109/L,中性細(xì)胞數(shù)14.48×109/L, 比率為94.24%,血小板：425×109/L, 末梢血糖：32.7 mmol/L。CT片示眶內(nèi)點(diǎn)狀高密度, 額部軟組織腫脹, 左側(cè)上頜竇、篩竇均可見密度增高影。入院當(dāng)晚19:30出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大, 左：右約6:3 mm, 左側(cè)對(duì)光反射消失, 4月1日,出現(xiàn)左眼視力消失, 右視力減退, 有灰紫斑塊處皮膚顏色加深, 局部出現(xiàn)凹陷。如圖片：

入院第一天

入院第三天

2 治療

患者入院后給予控制感染及對(duì)癥治療, 積極完善各項(xiàng)檢查, 緩解疼痛及張口受限。入院時(shí)患者意識(shí)略有模糊, 血壓低85/45 mmHg, 末梢血糖32.7mmol/L,口唇紫紺, 肢端濕冷,即給予多參數(shù)生命體征監(jiān)測, 吸氧, 建立液路, 給予甲強(qiáng)龍0.5 mg靜脈滴注, 地塞米松10 mg入壺, 胰島素持續(xù)泵入, 大量補(bǔ)液, 遵醫(yī)囑使用抗生素, 經(jīng)抗休克、抗感染及降血糖緊急搶救后生命體征平穩(wěn)。 給予口腔分泌物及血培養(yǎng), 結(jié)果示口腔有真菌感染, 遵醫(yī)囑給予氟康唑霧化吸入4次/d, 妥布霉素滴眼液滴眼5次/d, 依諾沙星0.2 mg每8 h靜脈滴注, 氟康唑0.2 mg每12 h靜脈滴注, 去甲萬古霉素0.8 mg每12 h靜脈滴注等治療, 并密切觀察病情變化。經(jīng)積極治療7 d, 患者病情穩(wěn)定, 雙側(cè)篩竇及蝶竇高密度, 與原片比較患者雙額葉低密度灶明顯減小, 考慮顱內(nèi)感染減輕, 但左眼下局部皮膚顏色加深, 有水泡出現(xiàn)。但患者由于家庭原因自動(dòng)離院。

3 護(hù)理

3.1 護(hù)理評(píng)估

3. 1.1 癥狀與體征 患者常有疼痛張口受限, 咀嚼困難。炎癥繼續(xù)發(fā)展。全身癥狀逐漸明顯, 可出現(xiàn)畏寒, 發(fā)熱, 頭痛等癥狀。炎癥位置較深且隱蔽,即使膿腫已形成, 亦難以臨床直接觸及波動(dòng)因而易延誤診斷, 致使炎癥向鄰近間隙擴(kuò)散, 雙側(cè)篩竇、上頜竇及蝶竇高密度, 考慮為顱內(nèi)感染, 且后期引起左眼失明, 右眼視力下降, 導(dǎo)致病情復(fù)雜。

3. 1.2 社會(huì)及心理因素發(fā)病初期, 患者容易因?yàn)榘窝朗切∶《雎? 當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí), 又會(huì)感到緊張和焦慮, 懊惱當(dāng)時(shí)未重視, 表現(xiàn)為煩躁不安, 難以入睡, 沉默等?；颊哌€會(huì)因?yàn)榘窝酪鸶腥净ㄙM(fèi)過多而擔(dān)心經(jīng)濟(jì)情況, 并擔(dān)心拖累家人。

3. 1.3 護(hù)理措施

3. 1. 3.1 感染性休克的護(hù)理 即給予多參數(shù)生命體征監(jiān)測,脈壓差小為休克早期, 每10～20 min測量一次脈搏和血壓；至少建立兩條靜脈通道, 遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素和大量使用糖皮質(zhì)激素, 注意補(bǔ)液速度和量, 當(dāng)脈搏減慢而有力, 尿量增加, 四肢末梢循環(huán)由濕冷轉(zhuǎn)暖, 說明休克已得到改善；還要注意意識(shí)狀態(tài)的改變, 由昏睡轉(zhuǎn)為清醒, 煩躁轉(zhuǎn)為安靜,表示病情好轉(zhuǎn)。

3. 1. 3.2 一般護(hù)理 提供安靜舒適無刺激的環(huán)境, 空氣清潔機(jī)消毒病房4 h/d, 以減少空氣中的細(xì)菌數(shù)量, 制造一個(gè)清潔的環(huán)境。保持床單位整潔, 讓保證患者充分休息, 給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食, 少量多餐, 張口受限給予吸管進(jìn)食。忌刺激性食物。經(jīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)以加強(qiáng)身體抵抗力,促進(jìn)傷口愈合。

3. 1. 3.3 口腔護(hù)理 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑, 嚴(yán)格無菌操作, 霧化罐水槽內(nèi)加入冷蒸餾水約250 ml, 霧化罐內(nèi)加入氟康唑50 mg和生理鹽水100 ml霧化吸入, 4次/d, 20 min/次, 每次霧化吸入前用原藥直接涂在白斑處。霧化后及時(shí)擦凈口鼻處藥物殘留。在霧化期間和停藥后每天堅(jiān)持用生理鹽水飯前漱口和3%碳酸氫鈉每日飯后和睡前漱口, 認(rèn)真觀察口腔內(nèi)情況, 做好記錄。

3. 1. 3.4 病情觀察注意生命體征的變化, 如果患者出現(xiàn)高熱、血壓下降、皮膚濕冷、尿少等癥狀時(shí), 應(yīng)警惕感染性休克的發(fā)生, 積極配合醫(yī)生做好搶救工作。監(jiān)測患者體溫變化情況。遵醫(yī)囑給予降溫措施, 復(fù)查血常規(guī), 根據(jù)血及分泌物培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素治療以控制感染。注意觀察藥物療效。對(duì)癥處理遵醫(yī)囑給予止痛劑、鎮(zhèn)靜劑, 應(yīng)用抗生素治療原發(fā)病灶對(duì)于病情嚴(yán)重者給予全身支持療法, 維持電解質(zhì)平衡

3. 1. 3.5 加強(qiáng)心理護(hù)理耐心向患者及家屬解釋病情及治療計(jì)劃, 減輕緊張情緒, 消除顧慮, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 是其積極配合治療和護(hù)理。

3. 1. 3.6 康宣教告知患者以后要到正規(guī)醫(yī)院治療, 有不良反應(yīng)也應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院接受治療, 不要因?yàn)閮r(jià)格問題, 因小失大。

4 討論

4.1 原因分析 拔牙后感染一般只表現(xiàn)予牙周組織感染,引起顱內(nèi)感染乃至全身表現(xiàn)等癥狀都是臨床上較為嚴(yán)重且罕見的并發(fā)癥。需經(jīng)及時(shí)有效的處理包括強(qiáng)有力的抗生素治療和局部處理。還有一點(diǎn)也很重要, 不要到不正規(guī)的私人診所,消毒及操作達(dá)不到無菌操作, 否則, 可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,像本例一樣。拔牙后感染的發(fā)生也還與手術(shù)創(chuàng)傷的大小, 其次是機(jī)體的免疫情況。

4.2 預(yù)防 預(yù)防拔牙后造成嚴(yán)重感染要注意以下幾個(gè)方面：①認(rèn)真考慮拔牙適應(yīng)癥, 全身狀況不佳, 年老體弱的患者拔牙要慎重, 局部炎癥明顯或靠近局麻區(qū)病牙應(yīng)緩期拔除。②一定要到正規(guī)的醫(yī)院檢查及治療, 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作, 防止注射麻藥時(shí)將細(xì)菌帶入到深部間隙中。③手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少創(chuàng)傷, 縮短時(shí)間, 妥善處理傷口。④拔牙后不要用舌舔吸傷口,或反復(fù)吐唾、吮吸。⑥若術(shù)后有明顯疼痛、腫脹、發(fā)熱、張口困難等癥狀, 應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院檢查復(fù)診, 早期治療。用.中華流行病學(xué)雜志, 1997,18(4～13):150-151.

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056002 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院急診科