胡超燕，谷忠建，許曉麗，何美容（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院創(chuàng)傷科，廣東 廣州 510240）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者容易引起負(fù)面悲觀情緒，加上對疼痛的害怕，給術(shù)后康復(fù)帶來很大的障礙。如果術(shù)后沒有得到合理的鍛煉，很大一部分患者不能或者需要很長時(shí)間才能恢復(fù)正常行走能力，并給家庭和社會(huì)帶來較為沉重的負(fù)擔(dān)。在家庭中護(hù)理人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者主要目的是功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。對46例本院人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施社區(qū)家庭康復(fù)干預(yù)，采用Zung焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、社會(huì)支持評定量表（SSRS）和生活質(zhì)量指數(shù)評定量表（QOL）對干預(yù)前后進(jìn)行評分，探討社區(qū)家庭康復(fù)干預(yù)對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者負(fù)性情緒、社會(huì)支持和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇在本院手術(shù)后46例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，男7例（7髖），女39例（42髖），年齡54～78歲，平均（67±9.2）歲。其中股骨頭缺血性壞死4例，股骨頸骨折42例。本組均使用進(jìn)口假體，全部采用骨水泥固定。

1.2 方法：對46例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行如下康復(fù)干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為24周：①加強(qiáng)心理護(hù)理：耐心向患者解釋病情，使患者充分了解自身現(xiàn)狀，坦然面對現(xiàn)實(shí)；同時(shí)積極引導(dǎo)，給予人文關(guān)懷與鼓勵(lì)，通過動(dòng)員家屬對患者的關(guān)心和幫助，幫助患者樹立與命運(yùn)抗?fàn)幍挠職夂托判?，鼓?lì)患者積極配合治療和護(hù)理工作，加強(qiáng)功能訓(xùn)練及康復(fù)訓(xùn)練，盡量提高生活自理能力。②皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡，避免皮膚長時(shí)間受壓，要求患者定時(shí)翻身，保持受壓部位良好的血液循環(huán)。保持床單干燥清潔平整。對已經(jīng)發(fā)生的壓瘡做出正確的評估，針對不同時(shí)期采用不同的治療手段。③大小便護(hù)理：幫助患者完成大小便并注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防泌尿系感染。鼓勵(lì)患者適量飲水，達(dá)到生理性沖洗。指導(dǎo)患者應(yīng)多吃蔬菜和水果等含纖維素較多的食物，刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。三天以上未排便，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下給患者服用潤腸緩瀉藥物。④安全護(hù)理：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者行動(dòng)不便，心理負(fù)擔(dān)較大，情緒較差，在平時(shí)要注意防止碰傷、跌傷、燙傷等意外傷害，同時(shí)也要預(yù)防自殺、自傷的發(fā)生。⑤康復(fù)鍛煉：由于一側(cè)或雙側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，為防止發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或攣縮，要經(jīng)常進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持關(guān)節(jié)的功能位置，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，并根據(jù)康復(fù)的要求和患者的情況，逐漸加大訓(xùn)練量。通過鍛煉，增加肌肉力量和神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)能力，增強(qiáng)患者的耐力和意志。條件允許時(shí)，可帶患者到戶外活動(dòng)，增加行走的機(jī)會(huì)，曬太陽，呼吸新鮮空氣，鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)地利用肌肉、關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)和加快術(shù)后功能恢復(fù)。⑥康復(fù)宣教：對患者、家屬及（或）陪護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及宣教，督促及幫助患者完成每天的康復(fù)訓(xùn)練，讓家屬及陪護(hù)人員認(rèn)識(shí)到人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)護(hù)理的重要性。

1.3 效果評價(jià)：對干預(yù)的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者均上門進(jìn)行問卷式調(diào)查，全部建立健康檔案，干預(yù)前后采用Zung焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評價(jià)患者的焦慮和抑郁情緒改變。采用社會(huì)支持評定量表（SSRS）評價(jià)干預(yù)前后患者的社會(huì)支持程度，該量表含10個(gè)條目，從4個(gè)方面（總的社會(huì)支持、主觀支持、客觀支持和對支持的利用度）進(jìn)行評定?？偡衷礁?，患者的社會(huì)支持越好[1]。生活質(zhì)量指數(shù)評定量表對生活質(zhì)量進(jìn)行評分，量表內(nèi)容包括身體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量各方面，根據(jù)量表統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行評分記錄，得分越高，生活質(zhì)量越好[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后焦慮和抑郁比較：干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前，詳見表1。

表1 干預(yù)前后患者焦慮和抑郁評分比較（±s，分）

表1 干預(yù)前后患者焦慮和抑郁評分比較（±s，分）

時(shí)間 例數(shù) 焦慮 抑郁干預(yù)前 46 61.2±7.2 59.7±7.8干預(yù)后 46 56.3±6.5 52.8±6.8 t值 3.4261 4.5225 P值 0.0009 0.000

2.2 干預(yù)前后社會(huì)支持比較：干預(yù)前后社會(huì)支持比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后優(yōu)于干預(yù)前，詳見表2。

表2 干預(yù)前后患者社會(huì)支持評分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后患者社會(huì)支持評分比較（±s，分）

時(shí)間 主觀支持 客觀支持 對支持的利用度 社會(huì)支持總分干預(yù)前 18.9±3.2 9.9±3.7 7.9±3.6 35.1±7.6干預(yù)后 23.4±5.2 13.2±4.1 10.1±5.5 45.3±8.1 t值 4.6690 4.0527 2.2699 6.2284 P值 0.000 0.00001 0.0256 0.000

2.3 干預(yù)前后生活質(zhì)量比較：患者干預(yù)前后各觀察指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后生活質(zhì)量評分顯著增高，詳見表3。

表3 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表3 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

時(shí)間 身體功能 角色功能 情緒功能 社會(huì)功能 總體生活質(zhì)量干預(yù)前 1.13±0.237 0.74±0.374 0.82±0.435 0.73±0.37 2.73±0.857干預(yù)后 1.54±0.356 1.40±0.475 1.54±0.406 0.96±0.483 4.55±0.982 t值 －6.604 －7.414 －8.261 －2.439 －9.475 P值 0.000 0.000 0.000 0.017 0.000

3 討論

在日常工作中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)股骨頸骨折、粗隆間骨折或人工股骨頭壞死患者在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后幾天便回到家中，不能得到系統(tǒng)的康復(fù)治療，部分患者生活質(zhì)量及功能恢復(fù)甚差，這種情況明顯降低了手術(shù)治療的效果。患者不能夠得到系統(tǒng)的康復(fù)治療，主要是由于患者及家屬對康復(fù)的了解不夠[3]。因此，有必要開展社區(qū)康復(fù)治療以提高人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，改善個(gè)人生活自理能力，提高生活質(zhì)量。對老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后實(shí)施系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，還可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證了關(guān)節(jié)功能的重建效果，值得臨床推廣應(yīng)用[4]。

本研究的社區(qū)家庭康復(fù)干預(yù)通過社區(qū)醫(yī)師或護(hù)士上門采取綜合的康復(fù)措施對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)干預(yù)，給予心理護(hù)理，指導(dǎo)進(jìn)行正確的康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式，糾正異常的運(yùn)動(dòng)模式，防止并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)對患者、家屬及（或）陪護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及宣教，督促及幫助患者完成每天的康復(fù)訓(xùn)練，給予適當(dāng)?shù)妮o助器具。結(jié)果表明，干預(yù)前后患者的焦慮和抑郁明顯緩解和減輕，社會(huì)支持度大大增加，生活質(zhì)量明顯提高，由此減輕患者家屬的經(jīng)濟(jì)及生活負(fù)擔(dān)。

患者由于術(shù)后疼痛，功能尚未恢復(fù)，行動(dòng)受限，經(jīng)濟(jì)受損，家庭負(fù)擔(dān)沉重，社會(huì)價(jià)值降低等不良刺激，會(huì)產(chǎn)生對未來感到擔(dān)心、焦慮和對目前的疾病感到抑郁、悲觀。焦慮及抑郁情緒都屬于不愉快的體驗(yàn)，它們是機(jī)體適應(yīng)環(huán)境過程中的一種反應(yīng)，這種情緒對患者的身心健康極為不利。通過社區(qū)家庭康復(fù)對患者進(jìn)行心理護(hù)理，能有利于減輕其焦慮、抑郁情緒，幫助患者樹立與命運(yùn)抗?fàn)幍挠職夂托判摹＜覍偈腔颊咦钪匾目醋o(hù)者和社會(huì)支持者，良好的家庭支持系統(tǒng)能促進(jìn)患者更好的配合治療與護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)及使患者處于積極的心理狀態(tài)。本研究通過對比社區(qū)家庭康復(fù)干預(yù)前后患者的社會(huì)支持程度，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后明顯高于干預(yù)前。通過實(shí)施社區(qū)家庭康復(fù)干預(yù)，患者生活質(zhì)量明顯提高。這是由于通過與患者、家屬的溝通交流，取得家屬的理解和配合，讓家屬參與整個(gè)康復(fù)過程，從而使患者保持情緒穩(wěn)定，感受到他人的尊重和關(guān)心并能以積極心態(tài)面對各種問題，同時(shí)也避免患者不能進(jìn)入角色或角色行為得不到家屬理解和支持的現(xiàn)象。

國外非常注意對患者進(jìn)行社區(qū)回訪和進(jìn)行社區(qū)康復(fù)，并且有完整的社區(qū)康復(fù)體系[5-6]。但在我國，雖然每個(gè)社區(qū)設(shè)置有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，但是完整的社區(qū)康復(fù)體系還沒有完全建立起來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站擁有康復(fù)資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師及治療師非常少，患者對社區(qū)康復(fù)的需求無法滿足。參考國外社區(qū)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和結(jié)合本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在進(jìn)行社區(qū)家庭康復(fù)實(shí)踐過程中的體會(huì)，社區(qū)家庭康復(fù)干預(yù)需要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)工作者和家庭成員的共同參與，患者的社區(qū)家庭康復(fù)干預(yù)不僅是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的任務(wù)，同時(shí)也要在其他組織或機(jī)構(gòu)如殘聯(lián)組織、社區(qū)居委會(huì)、地方政府機(jī)構(gòu)等的參與下才能順利進(jìn)行。

隨著我國老年化社會(huì)的加劇，老年性疾病的基數(shù)會(huì)越來越大。社區(qū)家庭康復(fù)是一種經(jīng)濟(jì)、有效、康復(fù)覆蓋面廣的服務(wù)方式。建立規(guī)范、系統(tǒng)的社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)勢在必行。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者病情雖然相對穩(wěn)定，但如果術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，仍然無法恢復(fù)行走能力，因此需要得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和家庭人員的支持。社區(qū)家庭康復(fù)的實(shí)施正是適應(yīng)了這一需求，具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

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