樓丹峰（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，浙江 杭州 310005）

自發(fā)性細菌性腹膜炎是發(fā)生于腹腔的感染，主要由致病菌經(jīng)腸道、淋巴或血液系統(tǒng)等途徑引起，不包括周圍臟器病變所造成的直接細菌感染，是肝硬化腹水患者常見的并發(fā)癥之一[1]。觀察其可能的危險因素、臨床特點及診治預(yù)后情況，從而提高對SBP認(rèn)識水平，為臨床診治工作提供一定的診可靠依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年2月～2012年11月入住我科的肝硬化腹水并發(fā)SBP患者40例，所有病例均符合肝硬化腹水并發(fā)SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考2000年發(fā)布于中華肝臟病雜志的《病毒性肝炎防治方案》[2]，1989年發(fā)布于中華消化雜志的SBP診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[3]。男30例，女10例，年齡26～80歲，平均（55.03±12.88）歲。肝硬化病因包括單純乙型肝炎（乙肝）肝硬化有24例（60%），丙型肝炎（丙肝）肝硬化只有1例（2.5%），單純乙醇性肝硬化4例（10%），血吸蟲性肝硬化6例，其中合并有乙肝的占3例，乙肝合并乙醇性肝硬化2例，剩下3例為隱源性肝硬化（7.5%）?；A(chǔ)病因中乙肝病毒感染最多見。

1.2 方法：將收集的40例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床指標(biāo)進行統(tǒng)計、分析。

1.3 分析指標(biāo)：所有40例患者的臨床癥狀和體征，實驗室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、肝功能、腹水常規(guī)及生化常規(guī)、腹水培養(yǎng)結(jié)果，以及轉(zhuǎn)歸等。

1.4 治療措施：常規(guī)對癥支持治療，即護肝降酶、退黃利膽，輸入白蛋白或新鮮血漿，服用或注射利尿劑排尿消腫等。部分患者行腹腔穿刺抽取腹水治療，并且所有病例都使用抗生素行抗SBP治療。

1.5 轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)：有效或治愈：臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，腹水常規(guī)白細胞計數(shù)及PMN比值較前降低，腹水培養(yǎng)陰性。無效或惡化：癥狀與體征無明顯好轉(zhuǎn)，腹水白細胞計數(shù)等指標(biāo)未見下降；腹水培養(yǎng)持續(xù)陽性。死亡：指在住院治療期間，患者呼吸心跳停止，搶救無效，宣布臨床死亡。

2 結(jié)果

2.1 癥狀體征：表現(xiàn)多樣不一，37例患者感腹脹，占92.5%，32例尿量較病前減少，占80%，此外有腹痛（15例）、發(fā)熱（16例）等表現(xiàn)，尚有伴腹瀉者8例（20%）。體征提示有腹部壓痛及反跳痛、腹肌緊張等。

2.2 實驗室檢查

2.2.1 血液檢查：40例患者血常規(guī)檢查提示：白細胞計數(shù)（WBC）＞10×109/L為17例（42.5%），4～10×109/L為20例（50%），剩下3例白細胞＜4×109/L，其中有33例中性粒細胞比例超過75%，占82.5%；生化指標(biāo)提示：白蛋白超過30 g/L為19例（42.5%），低于30 g/L為21例（57.5%），32例總膽紅素超過51.3 μmol/L（80%）。

2.2.2 腹水檢查：①常規(guī)及生化：詳見表1。腹水李凡他試驗陽性27例，陰性13例；腹水白細胞計數(shù)超過0.5×109/L有23例，＜0.5×109/L有17例，腹水中性粒細胞百分比＞50%有38例；腹水蛋白平均值為（8.43±4.84）g/L，＞10 g/L有12例，＜10 g/L有28例。②培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：所有病例中有13例腹水培養(yǎng)陽性者，其中G-菌最多共7例，包括大腸埃希菌5例，其中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）陽性大腸埃希菌2例，具體培養(yǎng)結(jié)果見表 2。腹水培養(yǎng)陽性菌的藥敏結(jié)果顯示，在抗菌藥中喹諾酮類、氨基糖苷類、三代頭孢、碳青酶烯類對大多G-菌有效，但喹諾酮類、氨基糖苷類對產(chǎn)ESBL陽性菌效果不佳，該類菌對碳青酶烯類相對敏感。

表1 腹水常規(guī)及生化結(jié)果

表2 腹水培養(yǎng)結(jié)果

2.3 并發(fā)癥：有11例出現(xiàn)肝腎綜合征，10發(fā)生上消化道出血，9例出現(xiàn)肝性腦病，另外有7例繼發(fā)感染。

2.4 轉(zhuǎn)歸：有24例（60%）患者治療有效，11例（27.5%）患者治療無效或惡化，5例（12.5%）宣布臨床死亡。

3 討論

在肝硬化腹水患者中SBP的發(fā)生率較高，為10%～30%[4]。本資料中乙肝病毒感染仍是肝硬化發(fā)生的主要病因，男性比例相對較高，且多在中老年時期發(fā)作，與既往報道一致[5]。

目前SBP的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的結(jié)論，可能涉及多方面的因素，不少研究者認(rèn)為與肝硬化患者本身的疾病特點相關(guān)，如肝功能受損、門脈高壓、脾功能亢進、腹水調(diào)理素活性降低等，使得該類患者的免疫系統(tǒng)防御功能下降，致細菌發(fā)生易位造成腹腔感染[6-7]。有研究表明，腹水中蛋白和補體的含量對腹水調(diào)理素活性起著決定性作用，故腹水總蛋白低于10 g/L者發(fā)生SBP概率較高[8]。本資料中所有患者的腹水蛋白濃度均在1.17～19.59 g/L之間，平均（8.43±4.84）g/L，低于10 g/L的共28例（70%），與既往報道相符。肝硬化患者往往存在高膽紅素血癥，使免疫系統(tǒng)受損，影響肝臟自身免疫吞噬功能，增加感染風(fēng)險。觀察的40例患者均存在一定程度的高膽紅素血癥，超過兩倍正常上限者比例高達80%，這與上述觀點相符。

自發(fā)性腹膜炎的臨床表現(xiàn)多不典型，所有40例患者多以緩慢亞急性起病，急性起病較少見，最常見癥狀為腹脹、尿量減少，可伴有發(fā)熱，腹部體征可見有壓痛反跳痛、腹肌緊張等。這些癥狀體征對臨床診斷SBP有一定的提示作用。但仍有部分患者合并有其他并發(fā)癥及感染情況，往往容易掩蓋SBP的臨床表現(xiàn)，故診斷SBP除了要嚴(yán)密觀察患者的癥狀體征，還須借助實驗室檢查來助診，以免漏診誤診，延誤治療。肝硬化患者多伴有門脈高壓、脾功能亢進，本身外周血白細胞計數(shù)偏低，因此合并SBP時不少患者的外周血白細胞計數(shù)仍在正常范圍內(nèi)。在本資料中白細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)占50%（20例），且有3例白細胞計數(shù)低于4×109/L，但有33例患者中性粒細胞比例超過75%，提示血白細胞數(shù)值與中性粒細胞百分比的改變，對診斷SBP有一定價值。

SBP的診斷主要是依據(jù)腹水常規(guī)多形核白細胞（PMN）計數(shù)和腹水細菌培養(yǎng)。在排除腹腔內(nèi)周圍病變直接感染的情況下，PMN超過250/mm3，腹水培養(yǎng)檢出病菌，是目前被大多學(xué)者接受的實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次資料顯示多數(shù)患者的腹水Rivalta試驗陽性，腹水白細胞計數(shù)≥0.5×109/L占57.5%，38例患者PMN百分比超過0.5，剩下2例PMN百分比也在0.25～0.5區(qū)間內(nèi)，可以認(rèn)為腹水白細胞及PMN計數(shù)是診斷SBP的主要指標(biāo)。但在實際工作中可發(fā)現(xiàn)，仍存在部分患者其腹水常規(guī)未見明顯異常，使診斷敏感性有所降低，這就需要結(jié)合腹水培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)綜合判斷。既往研究發(fā)現(xiàn)腹水細菌培養(yǎng)陽性率不高，僅為26%～42%[9]。本研究40例患者的腹水細菌培養(yǎng)陽性共13例，占32.5%。革蘭陰性菌仍是主要致病菌，尤其是大腸桿菌所占比例最高，需要注意的是革蘭陽性球菌檢出率有一定上升趨勢。而藥敏試驗結(jié)果表明，喹諾酮類、三代頭孢菌素、碳青酶烯類等都可作為SBP的經(jīng)驗性用藥，但隨著耐藥率的普遍上升，如ESBL陽性大腸桿菌對喹諾酮類、三代頭孢、氨基糖甙類均有一定耐藥性，而碳青霉烯類敏感性相對較高。

本資料所研究的40例患者均出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中肝腎綜合征共11例，所占比例最高為27.5%，一旦并發(fā)肝腎綜合征則預(yù)后不佳，僅2例病情得到控制，本資料中有5例死亡，最終均合并有肝腎綜合征。此外消化道出血、肝昏迷、感染也均有發(fā)生。結(jié)果顯示該類患者合并其他并發(fā)癥的概率相對提高，多有腎功能損害，預(yù)后差，死亡率高。

早期合理應(yīng)用抗生素控制感染，是治療SBP的關(guān)鍵。選擇抗生素須注意藥物的肝腎毒性，目前三代頭孢菌素作為經(jīng)驗性治療的首選藥物，已得到了廣大的認(rèn)可。待細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再根據(jù)藥敏結(jié)果更改合適的抗生素。

SBP患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需結(jié)合腹水常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)綜合判斷。腹水低蛋白和高膽紅素血癥與SBP的發(fā)生關(guān)系密切，通過控制和降低危險因素可能在一定程度上能防止SBP的發(fā)生。目前致病菌仍以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性球菌比例有所上升，細菌耐藥性增加。早期診斷及合理使用抗生素仍是治療的關(guān)鍵。

[1] Garcia TG.Spontaneous bacterial peritonitis：a historical perspective[J].J Hepatol,2004,41(4)：522.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6)：324.

[3] 全國腹水學(xué)術(shù)討論會.肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[J].中華消化雜志,1989,9(2)：359.

[4] 劉曉紅.美國肝病學(xué)會關(guān)于肝硬化腹水伴自發(fā)性細菌性腹膜炎的實踐指南[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27(8)：565.

[5] 陶茂根.肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性腹膜炎危險因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2008,14(1)：57.

[6] Wiest R,Garcia TG.Bacterial translocation(BT) in cirrhosis[J].Hepatology,2005,41(3)：422.

[7] Sola R,Soriano G.Why do bacteria reach ascetic fluid[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2002,14(4)：351.

[8] Chang CS,Yang SS,Kao CH,et al.Small intestinal bacterial overgrowth versus antimicrobial capacity in patients with spontaneous bacterial peritonitis[J].Scand J Gastroenterol,2001,36(1)：92.

[9] Cholongitas E,Papatheodoridis GV,Lahanas A,et al.Increasing frequency of Gram-positive bacteria in spontaneous bacterial peritonitis[J].Liver International,2005,25(1)：57.