王海燕，周茂森（海洋石油總醫(yī)院，天津 300452）

腹股溝疝是外科常見(jiàn)的多發(fā)病，一般傳統(tǒng)治療都是采用Shouldice等手術(shù)方法，但卻有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)有關(guān)報(bào)道，其復(fù)發(fā)率是10%～15%。而近年來(lái)無(wú)張力疝手術(shù)在很多國(guó)家開(kāi)展使用，被稱為是疝手術(shù)的里程碑。我院2008年4月～2010年11月對(duì)腹股溝疝患者采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇64例腹股溝疝患者，年齡35～76歲，平均56歲。其中腹股溝直疝11例，雙側(cè)疝9例，單側(cè)腹股斜疝39例，馬褲疝4例，復(fù)發(fā)疝1例，合并心血管疾病20例，前列腺增生9例，肺氣腫、慢性支氣管炎16例，腦血管后遺癥7例，糖尿病12例。分為A組與B組，每組32例，A組采用Shouldice修補(bǔ)法，B組采用無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)治療。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 材料：用美國(guó)外科公司的泰科慢醫(yī)療集團(tuán)產(chǎn)品，就是聚丙烯單絲編織的不可吸收材料，其套裝包括一個(gè)錐心帶花瓣網(wǎng)塞和一張長(zhǎng)方形的網(wǎng)片，約6 cm×4 cm大小，單片裝的只有一個(gè)長(zhǎng)方形約6 cm×4 cm的網(wǎng)片。

1.2.2 方法：A組用Shouldice修補(bǔ)法。B組用無(wú)張力修復(fù)手術(shù)治療：采用連續(xù)硬模外麻醉，在切開(kāi)模外斜肌腱膜以后，找到疝囊后向上游離見(jiàn)到腹膜外脂肪[1]。測(cè)定疝環(huán)口缺損大小和周?chē)M織強(qiáng)度，如果疝囊比較小，可以不切開(kāi)，斜疝患者則將疝囊推進(jìn)內(nèi)環(huán)扣，直疝患者推進(jìn)直疝三角，而比較大的疝囊可以橫斷近端結(jié)扎，但是不要高位結(jié)扎，讓大疝囊變成小疝囊，這個(gè)小疝囊的大小至少要能容下將要放進(jìn)的充填網(wǎng)塞，網(wǎng)塞底部要和環(huán)口邊緣平齊，外瓣和疝環(huán)周?chē)M織縫合固定4～6針，平塞側(cè)孔包繞精索并要和疝囊推入內(nèi)環(huán)口，縫合疝環(huán)周?chē)M織2針[2]。再把另一個(gè)網(wǎng)片放在精索后方，網(wǎng)片外側(cè)圓孔通過(guò)精索，圓孔裂口固定縫合1針，再將網(wǎng)片和周?chē)M織固定：上方與聯(lián)合肌腱和腹直肌鞘外縫合固定2針，內(nèi)側(cè)和陷窩韌帶以及趾骨腱膜則縫合2針，下方與髂恥束或腹股溝韌帶縫合2針，最后再把精索放回，在其前方縫合腹外斜肌腱膜，如果皮下組織比較厚或是凝血較差的可以放置膠片引流，一般是48 h內(nèi)拔除，手術(shù)過(guò)后切口常規(guī)加壓沙袋6～8 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組無(wú)張力修補(bǔ)的術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短，而且術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后起床活動(dòng)時(shí)間明顯的比A組短（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。B組無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)的并發(fā)癥率明顯的低于A組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 起床活動(dòng)（min） 住院時(shí)間（d）A組 32 204.16±4.61 107.36±14.39 80.12±9.43 8.51±1.36 B組 32 116.14±4.63 35.31±14.17 45.78±6.41 4.42±1.57

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)采用的是補(bǔ)片強(qiáng)化腹壁強(qiáng)度的修補(bǔ)方法，特別是修補(bǔ)腹橫筋膜的完整，可以很好的降低和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題以及患者術(shù)后不適。該材料具有較強(qiáng)的耐沖擊性和良好的組織相容性加至無(wú)張力的修補(bǔ)技術(shù)明顯的拓寬了疝手術(shù)適應(yīng)證，可以對(duì)一些有便秘、前列腺肥大、慢性氣管炎的患者能進(jìn)行治療，但如果是按照傳統(tǒng)方法去救治，無(wú)疑存在著巨大的復(fù)發(fā)隱患[3]。

無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝有以下優(yōu)點(diǎn)：①先進(jìn)的修補(bǔ)材料可以促進(jìn)周?chē)M織生成纖維細(xì)胞的反應(yīng)，這樣有利于術(shù)后的恢復(fù)，增強(qiáng)了修補(bǔ)部位的組織強(qiáng)度，和張力縫合修補(bǔ)比較，其更符合生理的結(jié)構(gòu)特征，療效也安全可靠 。同時(shí)材料有很好的生物相容性，補(bǔ)片內(nèi)的材料空隙超過(guò)10 μm，基本上是不阻礙中性白細(xì)胞通過(guò)的，而又不能通過(guò)比較大的細(xì)菌，具有一定的抗感染作用的。②手術(shù)中的關(guān)鍵步驟是充填物堵塞疝環(huán)和網(wǎng)片覆蓋增強(qiáng)腹股溝管后壁，而這兩個(gè)步驟都是無(wú)張力的操作，不會(huì)引起過(guò)度疼痛和牽扯不適感，患者手術(shù)后僅僅要幾個(gè)小時(shí)就能下床走動(dòng)。③無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)運(yùn)用修補(bǔ)網(wǎng)塞和網(wǎng)片，對(duì)高位結(jié)扎疝囊沒(méi)有什么特別的要求，這樣也就大大的簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，使手術(shù)操作者能更好的掌握手術(shù)要領(lǐng)。④在本組的資料中，有一部分老年患者多數(shù)都伴有心肺功能和前列腺增生方面的障礙，也有一部分是因?yàn)閺?fù)發(fā)，再次行修補(bǔ)手術(shù)的。對(duì)于這類的患者，如果還是用傳統(tǒng)手術(shù)方法，就很有可能再次引起復(fù)發(fā)，其中有些也會(huì)被認(rèn)定是疝手術(shù)禁忌證，但是如果采用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)就可取得不錯(cuò)的療效。

關(guān)于術(shù)后頑固性疼痛：手術(shù)過(guò)程中損傷了生殖股神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、以及髂腹股溝神經(jīng)就很有可能出現(xiàn)術(shù)后疼痛，所以切開(kāi)游離腹外斜肌腱膜的時(shí)候，要保護(hù)好髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)，游離精索時(shí)，注意不要過(guò)分的牽拉，避免損傷生殖股神經(jīng)?？p合補(bǔ)片時(shí)，不能卡壓神經(jīng)，不要把腹外斜肌腱膜縫合的過(guò)緊，張力過(guò)大，手術(shù)止血要徹底，防止術(shù)后出現(xiàn)硬結(jié)、機(jī)化、血腫而引起疼痛，補(bǔ)片放置要平坦，不能卷曲形成硬塊。本組發(fā)生術(shù)后疼痛6例，其中，2例切口處硬結(jié)、腫脹疼痛；1例是巨大腹股溝斜疝，術(shù)后陰囊疼痛，可能是與分離疝囊時(shí)，損傷了生殖股神經(jīng)有關(guān)。要對(duì)疼痛者給予止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，進(jìn)行理療治療4個(gè)月后痊愈[4]；3例術(shù)后切口處紅腫疼痛，拆線時(shí)有血性分泌物溢出，換藥引流后痊愈，并給予消炎、活血化瘀，進(jìn)行理療2～3個(gè)月后疼痛逐漸減輕，這可能是和術(shù)后出血、炎性反應(yīng)、神經(jīng)損傷有關(guān)。

傳統(tǒng)的修補(bǔ)手術(shù)不管是加強(qiáng)后壁還是加強(qiáng)前壁，都是將不同來(lái)源組織強(qiáng)行的縫合在一起，其愈合差，張力大，復(fù)發(fā)率高，不符合人體解剖生理的要求[5]。而無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，有著損傷輕、無(wú)張力、操作簡(jiǎn)便、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也是目前治療腹股溝疝最佳的手術(shù)方式。

[1] 中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案(草案)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,22(1)：10.

[2] 段體德,孫建軍,樊少敏,等.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹股溝區(qū)局部解剖相關(guān)性的臨床研究[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(1)：5.

[3] 李進(jìn)展,吳俊偉,方 喜.無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在治療復(fù)發(fā)腹股溝疝中的療效[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,29(1)：33.

[4] 李力波,何博華,張偉斌,等.行疝囊底開(kāi)窗術(shù)預(yù)防腹股溝斜疝術(shù)后陰囊積液的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,29(1)：3.

[5] 周湛帆,田德清.疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝治療中的療效比較[J].中華疝和腹壁外科雜志,2011,32(1)：2.