樊治軍

(中山市中醫(yī)院，廣東中山528400)

目前，治療慢性鼻竇炎最有效的方法為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，手術(shù)目的在于通過清除鼻腔病變組織，糾正解剖異常，改善鼻腔、鼻竇通氣引流，促使鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)和功能恢復。但手術(shù)僅可清除阻礙鼻腔、鼻竇通氣引流的病變組織，而術(shù)后規(guī)范治療則是手術(shù)過程的延續(xù)，通過術(shù)后定期術(shù)腔清理換藥及鼻腔局部糖皮質(zhì)激素治療，部分患者可治愈，但仍有部分患者出現(xiàn)鼻塞、頭痛、流涕等持續(xù)性鼻竇炎癥狀。如何減少術(shù)后的復發(fā)及術(shù)后癥狀改善還缺乏理想的治療藥物及方法。本研究對慢性鼻竇炎患者采用功能性內(nèi)窺鏡鼻竇外科術(shù) (FESS術(shù))，術(shù)后加用清熱利濕祛瘀中藥進行治療，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2012年12月期間，在我院住院并擇期行手術(shù)治療的慢性鼻竇炎患者共82例，年齡在 18～60歲之間，平均為 (33.5±11.3)歲;病程在0.5～46年之間，平均為 (9.3±2.2)年;按照國內(nèi)分型分期標準［1］(1997?？跇藴?對慢性鼻竇炎患者進行分期，其中Ⅰ型29例，Ⅱ型30例，Ⅲ型23例。診斷符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會對于慢性鼻竇炎、鼻息肉的臨床診斷標準。納入標準:臨床分型分期屬于Ⅰ～Ⅲ型;年齡在18～70歲之間;入院心電圖、胸片、血液學檢查等無明顯異常。除外嚴重全身性疾病、嚴重心臟病、高血壓病等疾病、孕婦、嚴重心理疾病。82例患者術(shù)后隨機分為觀察組和對照組，每組各41例，兩組一般資料無顯著差異。

1.2 方法

兩組患者經(jīng)常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查以及CT檢查［2］，無手術(shù)禁忌之后，所有患者均采用Messerklinger術(shù)式，Hum－mer動力系統(tǒng)輔助手術(shù)，采用手術(shù)治療的方式對上頜竇以及篩竇等鼻竇炎進行治療。手術(shù)后對病理組織行病理學檢查，并于鼻腔內(nèi)填充海綿持續(xù)48 h。術(shù)后常規(guī)進行定期術(shù)腔清理換藥及鼻腔局部糖皮質(zhì)激素治療，并隨訪3個月。對照組患者予以口服克拉霉素0.25 g，bid，服藥12 w，1 w后予以丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻，1次/天，連續(xù)給藥12 w。觀察組患者術(shù)后1 w后予以丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻，1次/天，連續(xù)給藥12 w，并予以服用清熱利濕祛瘀中藥，具體藥方為:魚腥草20 g;澤瀉、當歸各15 g;白芷、龍膽草、辛荑花、藿香、川芎各10 g;梔子、菊花、黃芩各10 g;甘草10 g。每日1劑清水煎服，7 d為1個療程，連用12 w，治療期間停止使用抗生素。兩組患者術(shù)后其它處理按鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后處理規(guī)范進行處理，兩組處理相同。

1.3 臨床觀察指標

術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月進行鼻腔鏡復查，觀察并記錄患者的鼻黏膜清除功能、免疫組化以及光鏡觀察結(jié)果。

1.3.1 鼻粘膜清除功能的檢查

進行糖精試驗，將患者的鼻腔分泌物完全清除，并于下鼻甲背面的前端約0.5 cm處的粘膜表面放置糖精結(jié)晶顆粒 (0.5 cm)，患者以2次/分鐘的速度進行吞咽動作。以細棉簽自患者的前鼻孔輕輕插至咽后壁部位，檢測糖精放置部位直至咽后壁的距離(單位為mm)、放置糖精直至感覺到甜味的時間(min)。兩者的商即為纖毛的傳輸速度。

1.3.2 光鏡觀察

取標本并行常規(guī)HE染色固定，每例取2張切片，于光鏡下取5個高倍視野下觀察實際情況，觀察鼻粘膜上皮的損傷脫落情況，并以2003Ponikau標準進行分期:0期上皮完整;1期:纖毛脫落;2期:基底細胞層完整，上皮層細胞脫落;3期:上皮完全脫落。

1.3.3 免疫組化

取前篩區(qū)黏膜，并行HE染色，仔細觀察其鼻黏膜的損傷情況。以10%的甲醛固定黏膜標本，并以石蠟包埋，以4μm連續(xù)切片，并以SABC法檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)均以統(tǒng)計學軟件SPSS12.0［3］進行分析處理，以(ˉx±s)表示計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 纖毛傳輸速率

兩組患者術(shù)前的糖精試驗纖毛傳輸速率無顯著差異 (P＞0.05)，術(shù)后1、3、6個月，觀察組的纖毛傳輸速率顯著高于對照組 (P＜0.05)，詳見表1。

表1 兩組治療前后的纖毛傳輸速率比較(ˉx±s，mm/min)

2.2 光鏡觀察結(jié)果

結(jié)束治療6月后，兩組患者經(jīng)光鏡觀察，觀察組82.9%降低至0期，與對照組相比，詳見表2。

表2 兩組治療前后光鏡觀察結(jié)果比較 (n，%)

2.3 免疫組化比較

對嗜酸性粒細胞陽離子蛋白 (即ECP)、腭、肺以及鼻咽上皮克隆蛋白 (PLUNC)、白介素－8(IL－8)進行免疫組化染色，術(shù)前兩組陽性細胞平均計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。與對照組相比，差異顯著 (P＜0.05)，詳見表3。

表3 兩組治療前后免疫組化指標比較(ˉx±s)

3 討 論

慢性鼻竇炎是一種慢性的化膿性疾病，發(fā)病率較高［4］，嚴重影響患者的健康及日常生活。治療中多需要服用激素、抗生素等，但仍有部分患者的癥狀無法緩解，且由于長期抗生素，容易導致細菌的耐藥性增高，導致合并真菌感染者的感染率增加，西醫(yī)治療慢性鼻竇炎的難度增大。目前，西醫(yī)治療該病最有效的方法為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，但尚有部分患者經(jīng)手術(shù)糾正鼻腔、鼻竇解剖異常，并經(jīng)過規(guī)范激素治療后仍療效不佳。如何在術(shù)后進行術(shù)腔換藥及藥物干預，促進術(shù)腔黏膜的修復，完成術(shù)腔上皮化，改善患者癥狀成為提高鼻竇炎手術(shù)治愈率的關(guān)鍵。術(shù)后術(shù)腔黏膜的轉(zhuǎn)歸劃分為術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段和上皮化完成階段，其中黏膜轉(zhuǎn)歸競爭階段是影響術(shù)腔上皮化最關(guān)鍵的時期，在此階段組織學表現(xiàn)比較復雜，以組織增生和炎癥為主，且一直存在于黏膜恢復過程的始終，因此在此期進行局部處理尤為重要，而全身治療也非常重要，西醫(yī)在此階段往往以局部鼻腔換藥和鼻用激素為主，但是效果不一定十分理想，而祖國醫(yī)學在這一方面有較好的治療作用及補充作用。

祖國醫(yī)學認為，慢性鼻竇炎屬于“鼻淵”的范疇，病因以濕熱蘊積鼻竅、寒濕凝聚鼻竅、膽腑郁熱為主。濕熱邪毒侵襲，肺經(jīng)蘊熱，失于宣暢，濕熱邪濁壅結(jié)積聚于鼻，病變多牽連脾肺臟，治療應(yīng)以清熱、利濕，化濁化濕通竅為主。醫(yī)證候多為濕熱夾瘀，主因肺經(jīng)素有濕熱，手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔填塞后氣血運行不暢而成瘀滯，濕熱內(nèi)蘊夾瘀，不通則痛，故見頭痛，濕熱內(nèi)蘊，鼻肌膜腫脹，故見鼻塞、口干。術(shù)后給予以清熱利濕，芳香通竅化瘀止痛為主，以促進氣血流通、濕邪消退，從而加快術(shù)腔愈合。能改善局部的水腫，促進組織再生和傷口的愈合，緩解術(shù)后鼻塞、頭痛癥狀。辛夷花揮發(fā)油中檸檬酸、丁香油酸等生物堿有收斂作用而保護粘膜表面，并由于刺激血管擴張，改善局部血液循環(huán)，也可以促進分泌物吸收，使炎癥消退，鼻腔暢通，癥狀緩解或消除，并有抗過敏、降低毛細血管通透性、抗組胺與抗乙酰膽堿的作用。川芎含有一種油狀物堿、有機酸、揮發(fā)油等，能麻痹神經(jīng)中樞，故有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痙作用用。蒼耳子對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌有抑制作用，能抗炎、抗過敏、降低毛細血管通透性、抗組胺與抗乙酰膽堿，能清熱燥濕、瀉火解毒。辛夷有收縮鼻腔血管粘膜、抗組胺作用，且能散風寒通鼻竅。白芷、黃芩有抑菌、抗感染、抗過敏作用。川穹、當歸有促進微循環(huán)、抑菌、促進炎癥吸收作用。魚腥草能增強白細胞吞噬能力，并能提高機體的免疫力。藿香芳香通竅化濕以利于消腫、改善鼻塞等癥狀。龍膽草、梔子、澤瀉清熱解毒祛濕以利于局部粘膜腫脹減輕，防止鼻腔粘連，減少復發(fā)可能。諸藥配伍具有抗感染、抗過敏、改善鼻腔微循環(huán)、促進炎癥吸收并能清熱解毒祛濕，提高機體防御能力。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，清熱利濕祛瘀中藥可明顯減輕手術(shù)后鼻腔粘膜水腫，減少鼻竇分泌物，促進嗅覺恢復，進而促進鼻竇炎、鼻息肉的治愈，尤其對伴有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎或支氣管哮喘的患者。

中藥通過清熱化濁、調(diào)血排膿治療，效果滿意。方中蒼耳子、辛夷、細辛、白芷、羌活通鼻竅、止痛，白芷又可化痰排膿，解毒散結(jié)，排除已生的有形之腐濁物，川芎活血調(diào)血，消腫止痛，促進局部血液循環(huán)，有利于炎癥的吸收及防止炎癥的繼續(xù)滲出;菖蒲芳香化濁;黃芩、連翹清熱除濕。結(jié)合本次研究活動所得結(jié)果，認為中藥治療慢性鼻竇炎病程短者效果好，治愈率也較高，近期復發(fā)率也比較低，顯著減少了術(shù)后抗生素以及激素等的用量，患者的鼻部術(shù)腔改善、癥狀減輕，生活質(zhì)量顯著提高，值得在臨床中應(yīng)用，這為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性鼻竇炎提供了新的思路和途徑。

［1］ 張治成，郭向東，李瑩，等．中藥沖洗對Ⅱ型鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)療效的影響［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2009，17(1):44－45．

［2］ 張海防.小兒鼻竇炎中西藥治療的臨床觀察 ［J］．中國社區(qū)醫(yī)師 (醫(yī)學專業(yè))，2010，12(18):146．

［3］ 姚新星，潘維青.霧化吸入配合中藥治療急性化膿性鼻竇炎85例 ［J］．中國中醫(yī)藥咨訊，2010，2(9):137．

［4］ 郟雪峰.內(nèi)窺鏡手術(shù)結(jié)合中藥治療鼻竇炎療效分析 ［J］．中國醫(yī)藥科學，2011，01(17):72．