柏興華 黨 軍 李 光 臧 爽 于 玲

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放射治療科，遼寧沈陽 114011；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧沈陽 114011

放射治療（簡(jiǎn)稱放療）與化學(xué)治療（簡(jiǎn)稱化療）是目前肺癌治療的重要手段。然而，這兩種治療方法均有較大的副作用。放療期間放射性食管炎發(fā)生率較高，化療的毒副作用主要是骨髓抑制和消化道反應(yīng)[1]。化療藥物最易發(fā)生的副作用是靜脈炎。放療協(xié)同化療期間，為患者安排一個(gè)合理的靜脈治療途徑，減輕患者的痛苦，降低化療帶來的靜脈炎等并發(fā)癥，保證患者的生命質(zhì)量是護(hù)士責(zé)無旁貸的責(zé)任。針對(duì)患者這一治療階段的特點(diǎn)，本研究對(duì)比了進(jìn)行放療協(xié)同化療的肺癌患者所采取的兩種靜脈輸液途徑，目的是確定兩種輸液方法各自的優(yōu)點(diǎn)與不足，并建立和選擇一個(gè)最適合靜脈輸液患者的個(gè)體方法?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年1月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放射治療科放療協(xié)同化療肺癌患者128例，其中，男 88例，女40例；年齡 45～75歲，平均 57.3歲（表1）。護(hù)士向患者介紹不同的靜脈化療輸液方法，然后讓患者自主選擇?；熿o脈用藥途徑包括外周靜脈中心插管（PICC組，n=64）、不保留式靜脈留置針（留置針組，n=64）?；煼桨福篘P（諾維本，25 mg/m2在第1天和第8天；紫杉醇，80 mg/m2在第1天），Ep（順鉑75 mg/m2 在第1天和依托泊苷100 mg/m2在第1～3天），患者化療前卡氏評(píng)分>80分、無惡性腫瘤病史和放化療史且均按計(jì)劃完成放療和化療[2]?；颊叻暖熍c化療協(xié)同治療即患者化療時(shí)間5 d，放療時(shí)間21 d。患者每日進(jìn)行胸部病灶放射治療，化療結(jié)束后仍需繼續(xù)放療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成化療及放療協(xié)同治療方案的患者。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 輸液途徑材料

靜脈留置針采用BD 公司：22G 靜脈留置針；外周靜脈中心插管（PICC）導(dǎo)管采用BD 公司4FR，化療用輸液器采用山東威高集團(tuán)的精密過濾高效避光輸液器。

1.3 輸液穿刺途徑選擇的標(biāo)準(zhǔn)

患者化療前由專門護(hù)士向患者介紹治療期間所用藥物及其毒副作用及對(duì)血管的損害，向患者介紹化療期間可采用的幾種靜脈途徑以及每種輸液途徑的優(yōu)缺點(diǎn)?；颊吒鶕?jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況、接受能力、認(rèn)識(shí)程度等選擇這兩種輸液途徑。按照不同輸液途徑將患者分為留置針組（A組）及PICC組（B組）。靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)[3]，并發(fā)癥為專人判斷及認(rèn)定，靜脈炎的治療用喜療妥及硫酸鎂。兩組患者在年齡、化療方案、放療方案等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 護(hù)理方法

留置針組（A組）：患者在化療期間完全采用外周靜脈輸液，此類患者多為外地患者，選擇PICC 換藥不方便，或者由于患者對(duì)PICC 不接受或經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，患者每日化療時(shí)采用留置針穿刺，到放療時(shí)間則護(hù)士采用肝素鈉對(duì)留置針進(jìn)行封閉[4]，患者前往放射治療室進(jìn)行放療，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，以保證患者在放療時(shí)保護(hù)化療使用的留置針。當(dāng)日化療后將留置針拔出，如果出現(xiàn)靜脈炎則由護(hù)士為患者進(jìn)行處理。

PICC組（B組）：此類患者對(duì)新事物接受能力強(qiáng)，換藥較方便，患者每天首先進(jìn)行化療，到放療時(shí)間則護(hù)士采用肝素鈉對(duì)PICC 導(dǎo)管封閉，患者前往放射治療室進(jìn)行放療，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，以使患者在放療時(shí)注意對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行保護(hù)，避免由于放療體位的變化造成PICC 導(dǎo)管的滑脫、斷裂等，當(dāng)日化療結(jié)束用鹽水沖管肝素鈉封管。

患者化療間歇期需要放療，需每7天來院換藥、沖管及封管，一旦出現(xiàn)靜脈炎或感染等并發(fā)癥則須由護(hù)士進(jìn)行處理。為患者增加換藥次數(shù)或發(fā)生局部敷料過敏時(shí)則改用紗布覆蓋穿刺部位，直到并發(fā)癥痊愈。

1.5 觀察指標(biāo)

并發(fā)癥如靜脈炎、感染等發(fā)生次數(shù)；并發(fā)癥治療費(fèi)用；患者化療輸液途徑綜合滿意度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組治療靜脈炎所需時(shí)間為（4.29±2.09）d，B組治療局部感染和敷料過敏所需時(shí)間為（5.13±3.04）d（t=0.919，P=0.365）（表2）。兩組化療間歇期來院次數(shù)、治療并發(fā)癥所需處置費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=4.662，P=0.039）（表2）。兩組病例并發(fā)癥的發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.167，P=0.683）。A組平均發(fā)生并發(fā)癥17例，均為局部靜脈炎，與B組發(fā)生靜脈炎的例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=14.000，P=0.000）。B組發(fā)生并發(fā)癥的患者數(shù)量是15例，發(fā)生局部敷料過敏的例數(shù)與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.195，P=0.002）?；颊呋?1個(gè)周期穿刺次數(shù)、患者再次住院時(shí)選擇輸液途徑意愿差異明顯（χ2=54.295；P=0.000）。A組的患者對(duì)輸液方法的滿意度要明顯大于B組（χ2=20.700，P=0.000）。見表3。

表2 兩種輸液方法的比較（±s）

表2 兩種輸液方法的比較（±s）

組別例數(shù) 治療時(shí)間（d）平均護(hù)理成本（元）A組B組64 64 t 值P 值4.29±2.09 5.13±3.04 0.919 0.365 180.68±14.27 494.34±17.56 4.662 0.039

表3 兩種輸液方法的并發(fā)癥和患者的反饋比較（例）

3 討論

不保留式靜脈留置針與PICC組在放療協(xié)同化療期間，方便了患者，減少了穿刺的痛苦，尤其是PICC 導(dǎo)管，為患者減輕了穿刺的痛苦。不保留式靜脈留置針雖然在放療期間減少了每日的穿刺次數(shù)，但隨著化療周期的延長(zhǎng)，靜脈炎的發(fā)生，穿刺難度加大，穿刺次數(shù)有上升趨勢(shì)[3]。因此患者前去放療時(shí)護(hù)士要正確正壓封管。返回后繼續(xù)應(yīng)用化療藥物，當(dāng)日藥物結(jié)束后將該處留置針拔出，并對(duì)穿刺點(diǎn)按壓20 min，保護(hù)該處靜脈的長(zhǎng)期使用。在用藥的過程中強(qiáng)調(diào)護(hù)士要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，加強(qiáng)巡視和對(duì)患者的宣教，以患者的主觀感覺為判定患者局部靜脈反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，有效防止藥物的外滲，只要患者在穿刺后自訴有任何不適都需要護(hù)士更換穿刺部位，并對(duì)異常的部位按外滲的方法處理。護(hù)士在次日再次穿刺時(shí)，需更換穿刺部位。不保留式靜脈留置針方便了患者放療，同時(shí)化療結(jié)束后患者肢體不再攜帶任何輸液工具，使患者生活方便，不必像PICC 導(dǎo)管需要反復(fù)到醫(yī)院換藥，相對(duì)增加了患者居家休養(yǎng)的時(shí)間，愉悅了患者的心情，患者對(duì)輸液途徑的滿意度較高。這種輸液途徑需要責(zé)任護(hù)士有較高的穿刺技術(shù)，因此化療初期有計(jì)劃使用患者的血管對(duì)于腫瘤科護(hù)士非常重要。這一團(tuán)隊(duì)要對(duì)患者的血管有整體的認(rèn)識(shí)，在做其他靜脈穿刺時(shí)盡量保護(hù)較粗較直血管，以便于化療時(shí)使用。按照上述方法，對(duì)于局部血管異常反應(yīng)的病例，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，發(fā)生的靜脈炎多為Ⅰ～Ⅱ度，經(jīng)過及時(shí)處理沒有影響繼續(xù)治療，而且很快痊愈，患者滿意度為95.3%。患者的心思完全可以投入到放射治療中，不會(huì)因?yàn)樽o(hù)理PICC 導(dǎo)管而增加在此階段治療的麻煩，從而保證生活質(zhì)量。

由于胸部疾病放療體位的特殊要求，例如肺癌放療時(shí)當(dāng)照射的斜野通過雙手臂時(shí)[5]，患者需要取兩手臂交叉上舉體位，這種上臂向上過舉的動(dòng)作.如果一旦穿刺點(diǎn)處貼膜固定不嚴(yán)，或患者在治療時(shí)疏忽用力過猛則造成PICC導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)處貼膜下的滑動(dòng)，影響PICC 導(dǎo)管在體內(nèi)的位置，較易出現(xiàn)感染，同時(shí)有導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管異位的危險(xiǎn)[6]。因此對(duì)于放療時(shí)有上臂向上過舉的動(dòng)作或胸部放療尚未結(jié)束時(shí)，要加強(qiáng)患者帶有PICC 導(dǎo)管的宣教，時(shí)刻提醒患者對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)。告知患者在放療時(shí)動(dòng)作宜緩慢，并注意觀察穿刺點(diǎn)處貼膜固定良好，防止滑動(dòng)，一旦出現(xiàn)PICC 導(dǎo)管的滑動(dòng)，或貼膜固定不牢要及時(shí)進(jìn)行換藥，并妥善進(jìn)行PICC 導(dǎo)管的固定，避免出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。由于患者在放療及化療期間免疫力降低，穿刺點(diǎn)出現(xiàn)局部感染及貼膜過敏的情況，根據(jù)患者特點(diǎn)要適當(dāng)改用紗布進(jìn)行換藥，以緩解患者皮膚局部的刺激，并在使用紗布期間防止出現(xiàn)放療體位變化時(shí)導(dǎo)管的滑動(dòng)。當(dāng)患者自我感覺乏力，對(duì)前來更換穿刺點(diǎn)貼膜及沖管、封管有困難時(shí)要給予患者鼓勵(lì)，盡量到附近醫(yī)院換藥，必要時(shí)指導(dǎo)患者或家屬居家換藥。由于患者在放療時(shí)對(duì)PICC 導(dǎo)管的注意事項(xiàng)過多，觀察項(xiàng)目較多，患者自覺不能安心配合放射治療，因此在化療間歇期患者對(duì)穿刺途徑的滿意度B組較低。

在患者放療協(xié)同化療時(shí)，護(hù)士要針對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)狀況，患者的血管條件選擇合適的靜脈化療途徑[8]，不能由于PICC導(dǎo)管對(duì)降低靜脈炎發(fā)生率所起的作用而忽視患者在放化療綜合治療期間的耐受性，患者副作用較重時(shí)，PICC 導(dǎo)管的護(hù)理及相關(guān)注意事項(xiàng)會(huì)成為患者的負(fù)擔(dān)，另外PICC 導(dǎo)管所可能發(fā)生的其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)，包括患者體位的改變對(duì)PICC 導(dǎo)管脫出的影響及感染、斷裂等的危險(xiǎn)性，或是反復(fù)來院換藥，減少了患者居家休養(yǎng)的時(shí)間而對(duì)患者情緒、精力及體力產(chǎn)生一定的影響。

兩種輸液途徑各有其優(yōu)點(diǎn)，不保留靜脈留置針克服了鋼針容易導(dǎo)致患者活動(dòng)時(shí)發(fā)生鋼針穿破血管而出現(xiàn)化療藥物外滲的危險(xiǎn)，避免了輸液疲勞，同時(shí)用完化療藥當(dāng)日即拔出，減少了患者感染的機(jī)會(huì)。其化療全程總費(fèi)用與PICC 導(dǎo)管護(hù)理的費(fèi)用相比較低，同時(shí)套管針的使用不受放療時(shí)體位變化的影響。使用不保留式靜脈留置針的患者出現(xiàn)靜脈炎多為Ⅰ度，為藥物刺激所致，護(hù)士在護(hù)理的過程中責(zé)任心強(qiáng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液異常并及時(shí)處理，沒有嚴(yán)重靜脈炎發(fā)生，同時(shí)這些患者的靜脈炎經(jīng)護(hù)士教會(huì)患者換藥，自行處理，痊愈較快，沒有影響患者的治療及生活。攜帶PICC 導(dǎo)管的患者反復(fù)入院換藥，減少了患者居家休養(yǎng)的時(shí)間，同時(shí)在放療期間感染等并發(fā)癥機(jī)會(huì)增加[9]，雖然該導(dǎo)管預(yù)防了化療所導(dǎo)致的靜脈炎，保證了血管條件差的患者可以正常用藥，但患者放療未結(jié)束時(shí)仍造成患者生活不方便的麻煩。因此護(hù)士要根據(jù)患者的病情、是否放療、患者的血管條件及既往化療病史、患者的家居地址、患者的意愿和身體狀態(tài)采取合適的穿刺途徑。這樣既保證了患者的治療，同時(shí)也方便了患者，增加了戰(zhàn)勝疾病的信心。在放療結(jié)束時(shí)再建議患者進(jìn)行PICC 導(dǎo)管的穿刺，以減少化療時(shí)出現(xiàn)靜脈炎等并發(fā)癥，保證患者的后續(xù)治療。

綜上所述，患者在放療期間的化療輸液管理至關(guān)重要。管理完善則保證患者治療順利，同時(shí)又方便患者，大大提高患者的生命質(zhì)量。因此護(hù)士為放療協(xié)同化療的肺癌患者選擇靜脈輸液途徑要結(jié)合患者在該治療階段的特點(diǎn)，以不影響患者的生活質(zhì)量，保證患者的治療過程為根本準(zhǔn)則。在肺癌患者的輸液管理中護(hù)士要樹立全局觀念，有計(jì)劃使用患者的血管，為患者選擇針對(duì)其治療過程的個(gè)性化輸液途徑是每一名護(hù)士應(yīng)具備的能力。

[1]孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：956-975.

[2]張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等.超聲導(dǎo)引結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC 置入與盲穿置管的比較[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：42-43.

[3]張藝，姜秀文，葉黎霞.腫瘤患者PICC 置管后院外管理進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（2）：45-46.

[4]葛永春，王尚前，邵國(guó)安，等.經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，12（14）：4187-4188.

[5]Leonard L，Joel E.Clinical Radiation Oncology[M].New York：Oversea Publishing House，2000：589-600.

[6]陶志芳.出院腫瘤患者PICC 導(dǎo)管維護(hù)健康教育模式探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，6（14）：20-21.

[7]邢冬婕，單麗霞，邢鳳梅.PICC 患者自我管理研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，9（19）：1900-1901.

[8]劉莉，李任萍，李馨悅.腫瘤患者PICC 置管的健康教育[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，2（3）：219-220.

[9]沈群英.腫瘤病人放療期間的安全隱患及對(duì)策[J].全科護(hù)理，2012，10（5）：443-444.