向金峰

河南省南陽市中心醫(yī)院小兒血液科，河南南陽 473000

血小板減少性紫癜是小兒常見的出血性疾病，主要是因?yàn)榛純后w內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬破壞血小板，引起血小板減少的一種自身免疫性疾病，絕大多數(shù)伴有出血時(shí)間延長和血塊收縮不良[1]，主要表現(xiàn)為自發(fā)出血傾向，尤其重要臟器出血可危及生命。兒童血小板減少性紫癜的年發(fā)病率為1/10 000，占出血性疾病的25%，死亡率約占出血性疾病的2%，對重癥血小板減少性紫癜的有效、積極救治是降低該病死亡率的重要方面。南陽市中心醫(yī)院于2006年8月～2011年8月對收治的25例血小板減少性紫癜患兒給予甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合靜脈注射用丙種球蛋白治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)重癥血小板減少性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將重癥血小板減少性紫癜患兒49例分為治療組和對照組，其中治療組25例，對照組24例。兩組年齡、性別等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。家長對病情及治療均知情同意。

1.2 治療方法

對照組給予甲基強(qiáng)的松龍 15～30 mg/（kg·d）治療，3 d 后劑量改為1.5～2.0 mg/（kg·d）。治療組采用甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合靜脈丙種球蛋白治療，甲基強(qiáng)的松龍15～30 mg/（kg·d），治療3 d 后劑量調(diào)整為1.5～2.0 mg/（kg·d），靜脈丙種球蛋白 0.4 g/（kg·d），連用 5 d。兩組治療期間均常規(guī)口服雷尼替丁，相對隔離和預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患兒血小板回升時(shí)間及出血停止時(shí)間。用藥后3、5 d 觀察兩組臨床癥狀、體征及藥物毒副反應(yīng)，比較療效。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照第二屆全國血液學(xué)術(shù)會議制訂的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。顯效：血小板計(jì)數(shù)大于>100×109/L，出血停止；有效：血小板計(jì)數(shù)大于>50 ×109/L，或較原水平上升30 ×109/L以上，出血停止；無效：血小板計(jì)數(shù)和出血無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血小板回升時(shí)間及出血停止時(shí)間比較

治療組患兒血小板回升時(shí)間及出血停止時(shí)間均短于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組血小板回升時(shí)間及出血停止時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組血小板回升時(shí)間及出血停止時(shí)間比較（d，±s）

組別例數(shù) 血小板回升時(shí)間 出血停止時(shí)間對照組治療組P 值24 25 14.18±4.35 4.15±1.40<0.01 11.80±5.95 3.30±1.25<0.01

2.2 兩組療效比較

用藥3 d 對照組顯效率為20.8%，治療組顯效率為48.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。用藥5 d后對照組顯效為41.6%，治療組顯效率為72.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療后3及5 d療效比較（例）

2.3 不良反應(yīng)情況

兩組用藥期間均沒有出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)，治療組1例在輸注丙種球蛋白過程中出現(xiàn)頭痛、胸悶、惡心癥狀，經(jīng)減慢輸注速度后癥狀緩解。

3 討論

重癥血小板減少性紫癜患兒血小板水平極低，除皮膚黏膜出血外，可伴有鼻衄、口腔黏膜、消化道出血、球結(jié)膜或顱內(nèi)出血等情況，尤其后者，是引起特發(fā)性血小板減少性紫癜死亡的主要原因[3]。因此，在短時(shí)間內(nèi)迅速提升血小板至安全范圍、控制出血是治療本病的關(guān)鍵。

糖皮質(zhì)激素一直被公認(rèn)為是特發(fā)性血小板減少性紫癜治療的首選藥物，其作用機(jī)制可能是：①降低毛細(xì)血管通透性，減少出血。②減低免疫反應(yīng)，并可減少抗血小板抗體（PlgG）的產(chǎn)生及抑制脾單核巨噬細(xì)胞對附有抗體血小板的吞噬作用。③改善巨噬細(xì)胞成熟障礙等多種效應(yīng)[4]。近年來，丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜已成為臨床探討的熱點(diǎn)之一，尤其對重癥特發(fā)性血小板減少性紫癜患者更是成為首選的治療方法。Stiakaki等[5]的研究表明，采用丙種球蛋白治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效高于采用抗D 抗體。靜脈用丙種球蛋白的作用機(jī)制：①封閉網(wǎng)內(nèi)皮系統(tǒng)的Fc 受體，使脾和其他免疫器官不能有效地清除結(jié)合抗體的血小板。②干擾補(bǔ)體激活，發(fā)揮抗獨(dú)特性抗體的效應(yīng)[6]。③調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，影響B(tài) 和T細(xì)胞功能。Rajantie[7]的研究顯示，單用靜脈丙種球蛋白治療特發(fā)性血小板減少性紫癜療效優(yōu)于激素治療。Kovaleva 等[8]

研究顯示，靜脈丙種球蛋白治療特發(fā)性血小板減少性紫癜在用藥后1～2 d 起效，總有效率達(dá)86%，但作用持續(xù)時(shí)間均較短。故靜脈丙種球蛋白與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可彌補(bǔ)單用丙種球蛋白之不足。

本研究表明，治療組血小板回升所需時(shí)間 [（4.15±1.40）d]遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于對照組[（14.18±4.35）d]，兩組比較差異顯著（P＜0.01），說明治療組血小板上升迅速，可較快恢復(fù)血小板至正常水平。治療組出血停止時(shí)間[（3.30±1.25）d]短于對照組[（11.80±5.95）d]，說明治療組患兒臨床出血傾向消失迅速，可較快控制臨床出血癥狀，對于保護(hù)重要臟器具有重要意義。從作用機(jī)制上分析，治療組有兩種藥物應(yīng)用的協(xié)同作用，可抑制血小板抗體產(chǎn)生和免疫封閉使血小板破壞減少，并促進(jìn)成熟型巨核細(xì)胞增多使血小板生成增加，最終促進(jìn)血小板快速提升，與Erduran 等[9]的研究一致。另外靜脈丙種球蛋白屬于生物制品，甲基強(qiáng)的松龍可減少丙種球蛋白的副作用，還可彌補(bǔ)單用丙種球蛋白療效難以維持等不足。且治療組中無一例出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，說明患兒對治療耐受性好。本研究發(fā)現(xiàn)，治療5 d 后治療組顯效率達(dá)72.0%，高于對照組的41.6%，差異顯著（P＜0.05），說明本研究治療組有效率高，與趙巧華[10]的研究一致。

綜上所述，甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合大劑量丙種球蛋白治療重癥血小板減少性紫癜起效快，可有效縮短療程，縮短危險(xiǎn)期，降低不良反應(yīng)發(fā)生率及對人體的危害，有效率高，安全性好，且方法簡單，療效肯定，有廣闊的應(yīng)用前景。

[1]Cines DB，Blanchette VS.Immune thrombocytopenic purpura [J].N Engl J Med，2002，346：995-1008.

[2]羅春華，廖清奎，賈蒼松.特發(fā)性血小板減少性紫癜診療建議[J].中華兒科雜志，1999，14（7）：50.

[3]王明松.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性血小板減少性紫癜的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（26）：69-70.

[4]Yang R，Han ZC.Pathogenesis and management of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura：an update[J].Int J Hematol，2000，71：18-24.

[5]Stiakaki E，Perdikoqianni C，Thomou C，et al.Idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood：twenty years of experience in a single center[J].Pediatr Int，2012，54（4）：524-527.

[6]Jaime GC，Abraham MC，Laura MC，et al.Rituximab therapy for chonic and refractory immune thrombocytopenic purpura：a long-term follow-up analysis[J].Ann Hematol，2007，86：871-877.

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[8]Kovaleva LG，Pustovaia EI，Safonova TI，et al.Clinical statistics and effectiveness of different treatments of idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Ter Arkh，2011，83（4）：60-65.

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[10]趙巧華.大劑量地塞米松聯(lián)合靜脈丙種球蛋白治療特發(fā)性血小板減少性紫癜[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（24）：3819-3820.