汪小榮 郭民旺 楊 峰 何龍錦

江蘇省泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇泰興 225400

“H 型”高血壓是指血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平在10.0 μmol/L 以上的高血壓[1]。研究發(fā)現(xiàn)，普通人群中Hcy升高者不足5%，而腦卒中患者則高達(dá)30%～40%[2]，其中，“H 型”高血壓與腦梗死的關(guān)系尤為密切，腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科最常見的腦血管病，致殘率、致死率很高，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。而Hcy 是腦卒中的獨立危險因素。本文通過分析腦梗死患者，探討急性腦梗死與血漿Hcy 水平的關(guān)系，并予以干預(yù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月～2011年4月在泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者56例，男31例，女25例，年齡48～78 歲，平均（60±12）歲；均于住院第2 天測定血漿Hcy>16.0 μmol/L（正常值為 5.9～16.0 μmol/L）；均為 24 h 內(nèi)發(fā)病的有明確診斷的急性腦梗死患者；在1個月內(nèi)均未服用影響Hcy 代謝的藥物；所有患者符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭部CT 或MRI 明確診斷為腦梗死。將患者分為兩組，常規(guī)組28例，男16例，女12例，年齡46～77歲，平均（59±13）歲；干預(yù)組28例，男 15例，女 13例，年齡50～78歲，平均（61±11）歲。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均常規(guī)給予抑制血小板聚集、他汀類藥物穩(wěn)定和縮小斑塊、擴(kuò)張腦血管、改善腦循環(huán)等治療。干預(yù)組在常規(guī)治療的同時予以甲鈷胺針劑 （日本衛(wèi)材株式會社制造，批號：111068），每日 1 次，每次 1.0 mg，靜脈注射，連用8 周。

1.3 實驗室檢查

所有患者均在住院第2 天、治療4、8 周后（出院患者在門診檢查，做隨訪記錄）上午空腹抽取靜脈血3 mL 送檢Hcy。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組住院第2 天、治療4、8 周后血漿Hcy 水平；應(yīng)用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）和 Barthel（BI）指數(shù)表，對患者的神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力進(jìn)行評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血漿Hcy 含量變化

在給予甲鈷胺治療8 周后，干預(yù)組患者的Hcy 水平較治療前明顯降低（P<0.01），而常規(guī)組在治療前后Hcy 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。治療后干預(yù)組患者的Hcy 水平明顯低于常規(guī)組（P<0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后血漿Hcy水平比較（μmol/L，±s）

表1 兩組治療前后血漿Hcy水平比較（μmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與常規(guī)組比較，#P<0.01

組別例數(shù) 治療前 治療4 周 治療8 周常規(guī)組干預(yù)組28 28 26.5±9.1 27.0±9.2 27.0±8.6 18.2±6.3*#25.8±9.5 16.6±6.6*#

2.2 兩組患者治療前后NIHSS 和BI 評分比較

治療前兩組NIHSS 評分和BI 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療8 周后兩組NIHSS 評分均較治療前明顯下降（P<0.01），而干預(yù)組NIHSS 評分明顯低于常規(guī)組（P<0.05）。BI 評分比較顯示：治療8 周后與治療前相比，兩組BI 評分均明顯升高（P<0.01），而干預(yù)組BI 評分明顯高于常規(guī)組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS和BI評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS和BI評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，▲P<0.01；與常規(guī)組比較，△P<0.05

組別例數(shù) NIHSS 評分治療前 治療8 周BI 評分治療前 治療8 周常規(guī)組干預(yù)組28 28 27±8 28±9 21±6▲18±5▲△55±24 56±23 69±22▲83±19▲△

3 討論

Hcy 是一種四碳含硫氨基酸，是蛋氨酸循環(huán)的正常中間代謝產(chǎn)物，也是能量代謝和很多需甲基化反應(yīng)的中間產(chǎn)物[4]。Hcy 在體內(nèi)有兩種代謝途徑，①再甲基化：Hcy 在蛋氨酸合成酶及輔酶維生素B12的參與下，與5-甲基四氫葉酸合成蛋氨酸和四氫葉酸，而5-甲基四氫葉酸是由亞甲基四氫葉酸還原酶催化還原而來。②轉(zhuǎn)硫化：Hcy 由維生素B6依賴的胱硫醚β合成酶催化，轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚装彼?。研究發(fā)現(xiàn)，Hcy 與動脈粥樣硬化具有明顯的相關(guān)性[2]。高Hcy 致動脈粥樣硬化的機(jī)制可能為：氧自由基及過氧化氫對動脈內(nèi)膜的損傷；血管平滑肌內(nèi)皮細(xì)胞的增值和遷移；血小板聚集和黏附；凝血和纖溶系統(tǒng)失衡；血管的收縮功能障礙等[5]。動脈粥樣硬化是引發(fā)腦梗死的重要危險因素，從而提示高Hcy 為腦梗死的獨立的危險因子[6-7]。任春娟等[8]發(fā)現(xiàn)，在H型高血壓患者中，更多的出現(xiàn)動脈粥樣斑塊的軟斑，而軟斑存在致腦梗死的風(fēng)險更高[9]。一項包含1 823例腦卒中患者和1 832例對照者的國內(nèi)多中心病例對照研究的結(jié)果顯示[10]，血漿總Hcy 水平在腦卒中組顯著增高，并與腦卒中風(fēng)險增加有關(guān)（OR=1.87，95%CI 為 1.58～2.22）；隨訪4～5年原腦卒中患者中，高Hcy 組（>16 μmo1/L）的腦卒中復(fù)發(fā)率（RR=1.3l，95%CI 1.10～1.61）和全因死亡率（RR=1.47，95%CI 1.15～1.88）均顯著升高。

Hcy 代謝過程所需的輔因子為葉酸、維生素B6、維生素B12，其缺乏能影響酶的活性及Hcy 的代謝轉(zhuǎn)化[11-12]。血漿Hcy 水平與葉酸和維生素B12 呈負(fù)相關(guān)，故采取補(bǔ)充葉酸、維生素B6、維生素B12能有助于降低血Hcy 水平，從而達(dá)到治療腦梗死的目的[13-15]。作用機(jī)制為維生素B12（甲鈷胺）可促使Hcy 進(jìn)行甲基化及轉(zhuǎn)硫途徑代謝，有效地降低血清Hcy 水平，延緩腦動脈粥樣硬化[16]。此外甲鈷胺還具有促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)核、蛋白、脂肪代謝的作用，能促進(jìn)髓鞘脂質(zhì)卵磷脂的合成，提高髓鞘的生成，加快神經(jīng)損傷的修復(fù)，改善神經(jīng)組織傳遞及代謝，促進(jìn)軸索內(nèi)運輸及軸索再生，從而改善患者的神經(jīng)缺損[17]。在本研究中，對伴高Hcy 高血壓的腦梗死患者，補(bǔ)充維生素B12，能顯著地改善患者預(yù)后。

綜上所述，高Hcy 水平可加速腦動脈粥樣硬化，增加腦卒中風(fēng)險和腦梗死發(fā)病危險性，應(yīng)用甲鈷胺后能顯著降低血中Hcy 的水平，改善腦梗死患者的預(yù)后。

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