孫遠(yuǎn)新

大慶油田總醫(yī)院骨三科，黑龍江大慶 163000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科的常見病、多發(fā)病，尤其高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和多種內(nèi)科疾病，對于其手術(shù)方式及內(nèi)固定方法的選擇是促進(jìn)疾病恢復(fù)的重要因素之一[1]。本研究分析高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定方法的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年9月大慶油田總醫(yī)院治療的高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者100例，其中男55例，女45例；致傷原因：交通事故傷61例，高空墜落傷39例；合并內(nèi)科疾?。焊哐獕翰?6例，糖尿病12例，冠心病9例，慢支肺氣腫8例，腦血栓后遺癥2例，合并2 種內(nèi)科疾病者21例，3 種內(nèi)科疾病者9例，合并其他骨折11例；手術(shù)時機(jī)：急診手術(shù)16例，其余患者均在1 周內(nèi)手術(shù)。手術(shù)方法：所有患者分為4 組：A 組22例，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；B 組28例，行防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療；C 組26例，行動力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）治療；D 組24例，行Gamma 釘內(nèi)固定治療。各組患者性別、年齡分布、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本組資料均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者具有知情同意權(quán)。

表1 各組患者性別、年齡分布、骨折類型、骨折部位一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A 組行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。常規(guī)顯露股骨頸及骨折部位，保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點(diǎn)，截斷股骨頸，取出股骨頭。將小粗隆和股骨距復(fù)位后用鋼絲捆扎，再次截除多余的股骨頸。復(fù)位骨折的大、小轉(zhuǎn)子，力求解剖復(fù)位，并用鋼絲固定。股骨近端開口擴(kuò)髓，股骨矩部缺損用骨水泥充填塑形。以小轉(zhuǎn)子或股骨粗線為參照確定股骨假體15°前傾角[2]，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心在同一水平確定股骨頭的高度。經(jīng)試模滿意后依次安裝假體。

1.2.2 B 組行PFNA 內(nèi)固定 骨折端位置滿意后，從股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端沿股骨縱軸行長4 cm 的切口，切開臀中肌后，于大粗隆頂點(diǎn)中后1/3 方向打入1 枚導(dǎo)針，緊沿導(dǎo)針開口擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針插入PFNA 主釘，C 臂透視下調(diào)整深度至滿意后，在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下，在股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，測量旋轉(zhuǎn)刀片長度，打入旋轉(zhuǎn)刀片并加壓鎖定，瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向鎖定遠(yuǎn)端螺釘，鎖入尾帽。

1.2.3 C 組行DHS 內(nèi)固定 采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，顯露股骨轉(zhuǎn)子，在股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)向針擴(kuò)髓，攻絲后，擰入拉力螺釘，安放鋼板及螺釘固定。

1.2.4 D 組行Gamma 釘內(nèi)固定 取大轉(zhuǎn)子上方長4～7 cm 縱形切口，C 形臂X 線機(jī)透視下插入髓腔導(dǎo)針，擴(kuò)髓，選擇合適的Gamma 釘用手輕微旋轉(zhuǎn)推入。C 形臂X 線機(jī)透視下主釘位置滿意后經(jīng)瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器切開外側(cè)皮膚3 cm 至大轉(zhuǎn)子下[3]，鉆入導(dǎo)針并確保導(dǎo)針位于股骨矩上，擰入長度合適的股骨頸拉力螺釘2 枚，根據(jù)情況安放1～2 枚遠(yuǎn)端鎖釘。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組患者術(shù)后3、6、12、18個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分的變化；各組患者圍術(shù)期并發(fā)癥，如肺炎、尿路感染、術(shù)后貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、心衰、深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者術(shù)后隨訪不同時間髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較

全部患者均順利完成手術(shù)，均獲得隨訪，隨訪時間為3～18個月。所有骨折均達(dá)骨性愈合。A、B、C、D 四組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分均術(shù)后時間延長而均較前一時間點(diǎn)明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；同一時間點(diǎn)A 組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分明顯高于其他各組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P<0.05）；B 組的髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分在同一時間點(diǎn)明顯高于C 組和D 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。C 組和D 組的髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分在同一時間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 各組患者術(shù)后不同時間髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較（分，±s）

表2 各組患者術(shù)后不同時間髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較（分，±s）

注：與組內(nèi)術(shù)后3個月比較，①P<0.05；與組內(nèi)術(shù)后6個月比較，②P<0.05；與組內(nèi)術(shù)后12個月比較，③P<0.05；與同時間B 組、C 組、D 組比較，#P<0.05；與同時間 C組、D組比較，▲P<0.05

時間 A 組 B 組 C 組 D 組 F 值 P 值術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)后18個月F 值P 值70.7±6.6#81.8±7.0①#84.5±8.7②#91.0±9.3③#6.425<0.05 49.9±7.1 57.3±7.4①▲63.0±7.0②▲81.4±7.7③▲9.236<0.05 45.9±6.9 52.8±7.1①60.8±6.3②75.2±8.0③7.126<0.05 45.1±5.4 50.8±8.1①59.3±6.6②71.5±8.4③7.234<0.05 2.367 3.424 3.823 3.172<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 各組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較

A 組隨訪期內(nèi)假體位置良好，大、小轉(zhuǎn)子修復(fù)較滿意，無明顯骨水泥滲入骨間隙，假體無松動、下沉、脫位，髖關(guān)節(jié)無明顯疼痛及跛行，無髖內(nèi)翻畸形、骨折不愈合、延遲愈合及因長期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎、泌尿系結(jié)石、泌尿系感染，內(nèi)固定松動等并發(fā)癥的發(fā)生；B 組隨訪期內(nèi)無內(nèi)固定松動、斷裂及髖內(nèi)翻畸形發(fā)生；C 組出現(xiàn)內(nèi)固定松動2例，髖內(nèi)翻畸形3例；D 組出現(xiàn)1例 （Ⅱ型）釘遠(yuǎn)端股骨干骨折，1例為大腿中上端疼痛。見表3。

表3 各組患者圍術(shù)期并發(fā)癥比較（例）

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，其中35%～40%屬于不穩(wěn)定型骨折[4-5]。高齡患者多合并多種內(nèi)科疾病，機(jī)體代償與應(yīng)激能力低，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。對于高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的主要目的是盡快恢復(fù)患者的負(fù)重功能，盡早離床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、PFNA 內(nèi)固定術(shù)、DHS 內(nèi)固定術(shù)、Gamma 釘內(nèi)固定術(shù)均為治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的常用手術(shù)方式，其中DHS 是通過較粗的拉力螺釘及帶套筒的側(cè)鋼板將股骨頭頸與股骨干固定為一體，具有加壓和滑動雙重功能。特別是對老年患者，骨折塊碎小、骨質(zhì)疏松明顯的情況下可以維持骨折軸向嵌壓，通過負(fù)重能產(chǎn)生軸向滑動，增強(qiáng)骨折端的抗折彎力、抗剪力。但DHS 也存在一些不足：如出現(xiàn)髖內(nèi)翻、肢體短縮以及外旋畸形、骨折局部塌陷、頭釘穿出股骨頭即Cutout 現(xiàn)象等并發(fā)癥。另一方面，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于耐受性差的高齡患者不適用，較PFNA 有其局限性[7-8]。PFNA 是目前應(yīng)用較多的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA 主釘有6 °外翻角設(shè)計，便于插入股骨髓腔，打入主釘后只需在股骨頸打入一枚螺旋刀片，遠(yuǎn)端再擰入1 枚鎖釘即可完成操作，具有出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)。但隨著臨床的廣泛應(yīng)用，PFNA 也出現(xiàn)了螺旋刀片切出股骨頭頸、髖內(nèi)翻畸形、斷釘、再骨折等多種并發(fā)癥[9]。Gamma 釘包括1個長髓內(nèi)釘、1個拉螺釘、1個防旋螺釘、2個遠(yuǎn)端鎖釘。該術(shù)式通過髓內(nèi)釘與拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合將股骨的上端與股骨頸牢固結(jié)合在一起，為中軸性固定，應(yīng)力遮擋小，力臂短、彎矩小，局部加壓作用也更為直接，且對骨骼的血運(yùn)及生物力學(xué)干擾小，有利于骨折愈合[8]；但其通過遠(yuǎn)端自鎖釘固定髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，抗旋轉(zhuǎn)能力差；Gamma釘?shù)耐夥嵌群艽?，易致髓?nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂[10]。近年來人工股骨頭置換術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。人工股骨頭置換術(shù)能保證股骨矩的重建，增強(qiáng)股骨頸與股骨干相連部位的承重能力，且患者可早日下床活動，恢復(fù)承重速度快，并發(fā)癥少[11-12]。術(shù)后對四組患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分的隨訪結(jié)果顯示，A 組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分在同一時間點(diǎn)也明顯高于其他各組（P＜0.05），說明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比內(nèi)固定術(shù)能更快地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，有利于患者早期負(fù)重，較快的恢復(fù)到傷前活動水平?？紤]可能是由于置換術(shù)采用骨水泥加強(qiáng)內(nèi)固定，增加了假體的穩(wěn)定性；又由于此術(shù)式不涉及骨折愈合期，故對于術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果明顯優(yōu)于其他各種內(nèi)固定術(shù)。本研究提示，A 組的并發(fā)癥最少，說明能減少長期臥床帶來的并發(fā)癥和內(nèi)科合并癥發(fā)生的風(fēng)險。與李雪峰等[11]報道的觀點(diǎn)基本一致。

綜上所述，對于不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型、粉碎程度、患者年齡、骨質(zhì)疏松等綜合因素來決定。但與內(nèi)固定術(shù)相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更具優(yōu)勢，近期療效滿意，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好，并發(fā)癥少，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚有待進(jìn)一步隨訪觀察。

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