董寶寧 喬培超 李立陽

1.陜西省寶雞市陳倉醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西寶雞 721300；2.陜西省安康市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西安康 725000；3.陜西省寶雞市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西寶雞 721000

隨著物質(zhì)生活水平的提高，2型糖尿病的發(fā)病率越來越高，其治療的臨床療效與血糖控制的穩(wěn)定性密切相關(guān)，研究認(rèn)為血糖波動程度對糖尿病患者冠心病等慢性并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的影響[1]，因此，血糖控制穩(wěn)定性是2型糖尿病治療的重要指標(biāo)。甘精胰島素是人胰島素類似物，可以模擬生理狀態(tài)進(jìn)行分泌，本研究為了更好地保持2型糖尿病患者血糖的穩(wěn)定性，采用甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以63例在陜西省寶雞市陳倉醫(yī)院進(jìn)行住院治療的2型糖尿病患者為研究對象，將其分為聯(lián)合組（32例）和預(yù)混組（31 例）。聯(lián)合組男18例，女14 例，病程為（7.69±3.73）年，體重指數(shù)為（23.46±3.59）kg/m2，空腹血糖（10.61±5.31）mmol/L，餐后 2 h 血糖為（15.03±6.79）mmol/L，糖化血紅蛋白為（9.73±3.92）%；預(yù)混組男 18 例，女 13 例，病程為（6.98±2.56）年，體重指數(shù)為（23.59±3.51）kg/m2， 空腹血糖為（10.33±4.81）mmol/L，餐后 2 h 血糖為（14.77 ±6.55）mmol/L，糖化血紅蛋白為（9.72 ±4.15）%。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

診斷符合1999年WHO 制訂的關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有2年以上的糖尿病病史，空腹血糖8 mmol/L 以上，糖化血紅蛋白7%以上，排除患有嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能損傷者，目前尚無嚴(yán)重急性糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，所有患者治療前均簽訂知情同意書。

1.3 方法

聯(lián)合組每日給予皮下注射甘精胰島素及餐前口服阿卡波糖，每日3次。預(yù)混組每日2次皮下注射門冬胰島素，胰島素起始劑量為0.3 U/（kg·d），根據(jù)血糖情況可每周調(diào)整1～2次，直至空腹血糖＜6.1 mmol/L，并維持該劑量。兩組患者除給予藥物治療外均給予常規(guī)飲食指導(dǎo)，兩組患者治療2周后記錄胰島素使用量及在治療過程中低血糖的發(fā)生情況，2周為1個(gè)療程，治療第2周開始時(shí)對所有研究對象進(jìn)行72 h 血糖水平動態(tài)監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測72 h，每24小時(shí)記錄288個(gè)血糖值，根據(jù)記錄的血糖值作出血糖圖。連續(xù)進(jìn)行血糖監(jiān)測期間每天進(jìn)行4～6次指端血糖監(jiān)測，記錄血糖值并輸入CGMS 系統(tǒng)進(jìn)行校正[2]。根據(jù)記錄及血糖圖計(jì)算平均血糖水平（MBG）、標(biāo)準(zhǔn)差（sD）、每日平均血糖波動幅度（MAGE）、高血糖曲線下面積（AUC）及低血糖AUC，低血糖為血糖低于3.9 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后胰島素用量及低血糖發(fā)生率比較

聯(lián)合組治療2周后平均胰島素使用量明顯少于預(yù)混組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），聯(lián)合組低血糖的發(fā)生率為40.63%，明顯少于預(yù)混組（83.87%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療后胰島素用量及低血糖發(fā)生率比較

2.2 兩組治療后血糖監(jiān)測情況比較

經(jīng)過2周治療后，兩組平均血糖水平及高血糖AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而聯(lián)合組標(biāo)準(zhǔn)差、每日平均血糖波動幅度及低血糖AUC明顯低于預(yù)混組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

血糖的穩(wěn)定性是治療2型糖尿病的關(guān)鍵因素，糖尿病患者血糖水平升高可造成循環(huán)系統(tǒng)慢性并發(fā)癥的發(fā)生。血糖波動使血糖呈現(xiàn)正弦曲線樣變化，在波峰和波谷之間變動。循證醫(yī)學(xué)研究表明糖化血紅蛋白是不能反映經(jīng)過長期治療控制的糖尿病患者血糖的穩(wěn)定性，血糖波動對2型糖尿病的各種慢性并發(fā)癥的發(fā)展起到了重要的促進(jìn)作用[3]，2型糖尿病患者機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，對循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的血管造成慢性損傷。有研究認(rèn)為2型糖尿病患者血糖波動大造成單核細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞黏附明顯增加[4]，這種黏附作用不能通過一般的抗氧化劑減少。另有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究表明，血糖波動大，明顯使腎臟細(xì)胞內(nèi)膠原合成和基質(zhì)在細(xì)胞外積聚[5]。

表2 兩組治療后血糖監(jiān)測情況比較

甘精胰島素是一種人工合成的能夠模擬基礎(chǔ)胰島素分泌的長效胰島素類似物，具有作用時(shí)間平穩(wěn)持續(xù)的特點(diǎn)，在pH 為酸性的環(huán)境中，甘精胰島素注射到皮下后形成顆粒狀物，分解成二聚單體，產(chǎn)生長達(dá)24 h 持續(xù)平穩(wěn)的作用，藥物濃度在機(jī)體內(nèi)相對穩(wěn)定[6]，而預(yù)混胰島素皮下注射后7 h 左右出現(xiàn)明顯的峰值，發(fā)揮作用的時(shí)間只有15 h 左右。短效和中效預(yù)混胰島素皮下注射后均有血液峰值，容易導(dǎo)致血糖大的波動，造成蘇木杰（Somogyi）和黎明現(xiàn)象。本研究采用甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥控制2型糖尿病血糖的穩(wěn)定性與預(yù)混胰島素比較，結(jié)果表明經(jīng)過2周治療后聯(lián)合組平均胰島素使用量明顯少于預(yù)混組，低血糖的發(fā)生率為40.63%，明顯少于預(yù)混組（83.87%），兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療2周后兩組平均血糖水平及高血糖AUC 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而聯(lián)合組標(biāo)準(zhǔn)差、每日平均血糖波動幅度及低血糖AUC明顯低于預(yù)混組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。有研究表明，甘精胰島素治療后較預(yù)混胰島素比較低血糖發(fā)生率明顯降低[7-8]。

總之，在口服降糖藥控制2型糖尿病控制不良時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用甘精胰島素能夠使血糖控制在較穩(wěn)定的水平，血糖波動小，低血糖發(fā)生率相對較低。

[1]Giaccari A，Sorice G，Muscogiuri G.Glucose toxicity：the leading actor in the pathogenesis and clinical history of type 2 diabetes-mechanisms and potentials for treatment[J].Nutr Metab Cardiovasc Dis，2009，19（5）：365-377.

[2]VazeouA.Continuousblood glucose monitoring in diabetes treatment[J].Diabetes Res Clin Pract，2011，93（Suppl 1）：125-130.

[3]Van den Berghe G，Schetz M，Vlasselaers D.Clinical review：intensive insulin therapy in critically ill patients：NICE-SUGAR or Leuven blood glucose target[J].J Clin Endocrinol Metab，2009，94（9）：3163-3170.

[4]Watada H，Azuma K，Kawamor IR.Glucose fluctuation on the progression of diabetic macroangiopathy-new findings from monocyte adhesion to endothelial cells[J].Diabetes Res Clin Pract，2007，77（S1）：58-61.

[5]Nalysnyk L，Hernandez-Medina M，Krishnarajah G.Glycaemic variability and complications in patients with diabetes mellitus：evidence from a systematic review of the literature[J].Diabetes Obes Metab，2010，12（4）：288-298.

[6]Rosenstock J，Schwartz SL，Clark C，et al.Basal insulin therapy in type 2 diabetes：28-week comparison of insulin glargine（HOE 901）and NPH insulin[J].Diabetes Care，2001，24（11）：631-636.

[7]Mattheu C，Riddle MD.Randomized addition of glargine or human NPH insulintooraltherapyoftype2diabeticpatients[J].DiabetesCare，2003，26（11）：3080-3086.

[8]卜石，邢小艷，王娜，等.長效胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療2型糖尿病的療效與安全性[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2004，4（7）：464-467.