申 琳 勇琴歌

解放軍總醫(yī)院南樓心血管二科二病區(qū)，北京 100853

靜脈液體治療是高齡多器官功能障礙（MOF）患者綜合治療的重要手段。以往常采取周?chē)o脈穿刺，雖然操作簡(jiǎn)單，易于護(hù)理，但因其輸液時(shí)間長(zhǎng)，次數(shù)多，藥品濃度高，常難以長(zhǎng)久保留，而且輸入液體的滲透壓也受到限制等缺陷[1]。經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管（eripherally inserted central catheter，PICC）[2]，因其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，置管成功率高，留置、使用時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)生命危險(xiǎn)而成為高齡多器官功能障礙患者長(zhǎng)期靜脈治療的首選方法。但由于并發(fā)癥多、維護(hù)繁瑣、患者的配合和認(rèn)知欠缺等原因而受到一定制約，還不能被全部高齡多器官功能障礙患者所接受，文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道影響多器官功能障礙患者接受PICC 置管的因素，本研究對(duì)182例高齡多器官功能障礙患者接受PICC 置管的影響因素進(jìn)行調(diào)查和Logistic多元回歸分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年12月我科干部病房收治的高齡多器官功能障礙患者182例，且均未接受過(guò)PICC 置管。其中，男 170例，女12例；年齡 87～102歲，平均（92.6±11.4）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：高齡多器官功能障礙者（符合WHO 2000年標(biāo)準(zhǔn)，≥75歲，符合MOF 診斷標(biāo)準(zhǔn)）；均為長(zhǎng)期或間歇輸液者（兩次輸液間隔≤1周）；未接受過(guò)PICC 治療；神智清楚，自愿配合調(diào)查，能準(zhǔn)確表達(dá)主觀意愿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙者。

1.2 調(diào)查工具

查閱文獻(xiàn)，參考資料基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷[3]，先對(duì)10例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，1周后對(duì)相同患者進(jìn)行重測(cè)，兩次測(cè)量結(jié)果的效度為0.89。內(nèi)容包括：①一般資料：姓名、年齡、文化程度、治療態(tài)度、病程分段、反復(fù)淺靜脈穿刺態(tài)度；②是否接受PICC 置管的態(tài)度、穿刺技術(shù)、穿刺疼痛、并發(fā)癥的發(fā)生、藥液外滲、影響日常生活和院外導(dǎo)管維護(hù)。兩部分共有13個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)2～3個(gè)選項(xiàng)。

1.3 調(diào)查方法

專(zhuān)人負(fù)責(zé)發(fā)放，說(shuō)明調(diào)查的目的及填寫(xiě)的方法，要求所發(fā)放問(wèn)卷由患者或家屬（患者表述主觀意愿，家屬可代筆）自行填寫(xiě)并收回。共發(fā)放 182份，回收182份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，多因素分析采用Logistic 回歸分析，不接受PICC 的原因分析采用構(gòu)成比來(lái)描述。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響接受度各因素賦值

各影響因素根據(jù)數(shù)據(jù)的不同類(lèi)型進(jìn)行合理賦值，見(jiàn)表1。

2.2 接受度與影響因素相關(guān)性分析

以高齡多器官功能障礙患者PICC 接受情況為因變量，以單因素分析發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行Logistic多元回歸分析。見(jiàn)表2。

從表2 可以看出：帶管院外維護(hù)、病程分段、治療態(tài)度、穿刺技術(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生5個(gè)因素能影響高齡多器官功能障礙患者PICC 接受情況。病程分段每上一個(gè)等級(jí)患者接受度好13.633倍，治療態(tài)度每上一等級(jí)接受度好6.779倍，穿刺技術(shù)每上一等級(jí)接受度好9.868倍。

2.3 未接受置管患者與其拒絕原因構(gòu)成比分析

調(diào)查對(duì)象中接受PICC 置管術(shù)116例，未接受PICC 置管術(shù)66例。對(duì)66例不接受PICC 穿刺置管術(shù)原因分析從高到低順序排列見(jiàn)表3。

表3 不接受原因分析（n=66）

3 討論

3.1 PICC 應(yīng)用于MOF 患者治療可行性高

PICC 技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、穿刺成功率高、帶管時(shí)間長(zhǎng)（7 d～1年）、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，它為患者提供了一條無(wú)痛性的、安全有效的靜脈通道，避免了高滲液體引起的靜脈炎及組織壞死，在臨床中被廣泛應(yīng)用于化療患者[4]；隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和老齡化社會(huì)的到來(lái)，多器官功能衰竭患者呈現(xiàn)高齡化趨勢(shì)，而高齡多器官功能衰竭患者靜脈營(yíng)養(yǎng)是非常重要的治療手段，臨床上若通過(guò)外周淺靜脈進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，輸入高濃度電解質(zhì)、刺激性藥物等均可能引起靜脈炎和滲漏性損傷，增加患者痛苦，可能中斷治療，PICC 置管技術(shù)可有效地規(guī)避外周淺靜脈治療的風(fēng)險(xiǎn)，因此越來(lái)越多地被使用于高齡MOF 患者治療中。

3.2 MOF 患者是否接受PICC 置管與多方因素有關(guān)

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MOF 患者是否接受PICC 置管與以下幾點(diǎn)關(guān)系密切：①治療態(tài)度有關(guān)：治病態(tài)度積極的患者，家屬一般會(huì)考慮保護(hù)患者外周血管和治療需要，盡量配合治療，置管依從性較高。加強(qiáng)患者及家屬心理護(hù)理，使其對(duì)疾病治療保持積極向上的態(tài)度，可將患者被動(dòng)治療轉(zhuǎn)為主動(dòng)尋求治療[5]。②病程有關(guān)：病程長(zhǎng)，外周血管差的患者更愿意接受PICC。其次，在66例不接受PICC 穿刺置管的MOF 患者中，主要原因是：①怕影響日常生活、不易維護(hù)和感染等因素。例如：擔(dān)心置管后洗澡不方便，或者會(huì)影響運(yùn)動(dòng)，本次調(diào)查中10例患者因平時(shí)喜歡運(yùn)動(dòng)，拒絕置管原因是擔(dān)心置管后影響運(yùn)動(dòng)，針對(duì)此問(wèn)題責(zé)任護(hù)士在患者住院期間及出院指導(dǎo)中應(yīng)幫助其制訂具體運(yùn)動(dòng)方式和時(shí)間，適宜的強(qiáng)度以減輕患者的顧慮[6]。②關(guān)于PICC 的日常維護(hù)特別是治療間歇期帶管出院后院外導(dǎo)管維護(hù)是決定患者能否順利接受置管的關(guān)鍵。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有 68.2%的患者很擔(dān)心出院后導(dǎo)管的維護(hù)。另?yè)?jù)研究報(bào)道[8]：90.7%的患者認(rèn)為有必要設(shè)立PICC 導(dǎo)管護(hù)理門(mén)診，以滿(mǎn)足帶管出院患者在治療間歇期就近門(mén)診維護(hù)的需求。而目前設(shè)立PICC 導(dǎo)管護(hù)理門(mén)診的社區(qū)和醫(yī)院數(shù)量較少，因此建議加大社區(qū)專(zhuān)項(xiàng)門(mén)診，為患者院外導(dǎo)管維護(hù)提供便利。

3.3 有針對(duì)性的健康教育和良好技術(shù)保障可提高M(jìn)OF 患者對(duì)PICC 置管的接受度

3.3.1 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的健康宣教要有針對(duì)性 一方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分借助畫(huà)冊(cè)、錄像視頻等資料對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，耐心細(xì)致地對(duì)PICC 相關(guān)知識(shí)講解，包括外周表淺靜脈的優(yōu)缺點(diǎn)、PICC 的優(yōu)點(diǎn)、穿刺部位、穿刺方法、維護(hù)方法、常見(jiàn)并發(fā)癥以及日常生活注意事項(xiàng)等，避免使患者出現(xiàn)選擇困擾；并鼓勵(lì)患者說(shuō)出擔(dān)心及顧慮的原因，盡力協(xié)助解決存在的問(wèn)題；對(duì)怕痛的患者給予心理安慰，必要時(shí)給予局部麻醉。另一方面，責(zé)任護(hù)士要針對(duì)不同患者特點(diǎn)，分析可能引起并發(fā)癥的原因以及處理方法，讓患者參與治療的過(guò)程，取得信任和配合[3]。對(duì)已經(jīng)置管的患者出院前詳細(xì)告知患者及家屬導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度、封管及更換敷料的日期等。交代各方面注意事項(xiàng)，通過(guò)健康指導(dǎo)幫助消除患者的焦慮、緊張不安情緒，為患者再次置管帶來(lái)信心。

3.3.2 加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高一針穿刺成功率 高齡患者由于皮膚松弛，皮下脂肪少，靜脈充盈度和彈性較差，血管細(xì)滑，不易固定，可適時(shí)采用血管超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，增加血管定位的精確性，提高穿刺成功率，減輕患者顧慮[7]。

總之，在高齡多器官功能障礙患者中開(kāi)展PICC 置管不僅減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，降低高滲，刺激藥物對(duì)血管的傷害，有效保護(hù)外周血管，同時(shí)也減輕了護(hù)士工作壓力。作為醫(yī)護(hù)人員，在臨床工作中應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的宣教，加強(qiáng)PICC 置管術(shù)培訓(xùn)，提高自身業(yè)務(wù)水平，使更多的高齡患者認(rèn)識(shí)和使用PICC，受益于PICC。

[1]張文靜，羅金香，李進(jìn)娥，等.PICC 在危重患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床工程，2011，26（8）：103-104.

[2]鄒勤，謝娟，陳民宵，等.PICC 置管后肢體腫脹的護(hù)理及研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15（9）：1367-1368.

[3]楊劍平，宮玉翠，佘淑婷.肺癌化療患者PICC 接受度及影響因素Logistic 多元回歸分析[J].浙江醫(yī)學(xué)雜志，2010，33（9）：1388-1389.

[4]王鳳玲，馬雙蓮.乳腺癌術(shù)后上肢功能鍛煉的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（7）：73-74.

[5]汪玉娟，馮月文.PICC 置管患者術(shù)前心理評(píng)估及干預(yù)[J].浙江醫(yī)學(xué)雜志， 2010，33（9）：1388-1389.

[6]李文姬，張茂霞，張博.影響乳腺癌化療患者接受PICC 因素調(diào)查與分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（22）：2963-2965.

[7]吳清香，范愛(ài)飛，丁小容，等.腫瘤患者對(duì)PICC 護(hù)理門(mén)診需求的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（11）：1034-1036.

[8]申琳.B 超引導(dǎo)對(duì)老年患者外周中心靜脈置管的影響[J].臨床誤診誤治雜志，2011，24（2）：85-86.