Cheng qingshan 周?chē)?guó)強(qiáng) 何宋兵 陳正來(lái) 周 好 滕寶群▲ 汪 良

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215006；2.江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇常熟 215500；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，江蘇蘇州 215006

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一類(lèi)獨(dú)立起源于胃腸道壁的具有非定向分化特征的間葉性腫瘤[1-2]，包括以前稱(chēng)為平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和成平滑肌瘤的腫瘤。60%～70%GIST 發(fā)生于胃部，即為胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor，GST），約占胃部腫瘤的 3%。GST 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常以腹部腫塊或消化道出血為首發(fā)癥狀，臨床診斷困難，確診依賴(lài)于手術(shù)或活檢的病理組織學(xué)和免疫組化檢查。已有研究表明，影像學(xué)檢查對(duì)于GST的診斷十分重要，現(xiàn)將我院 2007年 6月～2010年 6月經(jīng)手術(shù)病理確診的25例GST患者的 CT 表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí) GST的 CT征象，提高對(duì)該病的診斷價(jià)值及全面認(rèn)識(shí)，從而指導(dǎo)臨床治療策略的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例患者中，男16例，女9例；年齡26～73歲，平均 52.5歲；主要癥狀有腹部不適（16例）、消化道出血（6例）或發(fā)現(xiàn)腹部包塊（5例），體檢偶然發(fā)現(xiàn)2例；病程1周～4年。所有患者術(shù)前均行CT 平掃及增強(qiáng)掃描，術(shù)后經(jīng)免疫組化病理證實(shí)。

1.2 檢查方法

CT 掃描層厚、層距均為10 mm，本組病例均行平掃+增強(qiáng)掃描。檢查前12 h 予以禁食，囑患者口服800 mL 左右清水，取仰臥位行腹部CT 平掃，平掃后行增強(qiáng)掃描，從肘靜脈快速推注60%的泛影葡胺80～100 mL 后立即掃描，進(jìn)行圖像重組處理[3]。

1.3 病理資料

本組患者術(shù)后除常規(guī)病理檢查外，標(biāo)本均行CD117、CD34、SMA 等免疫組化染色的病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與病理

本組患者GST位于胃底 8例，胃體11例，胃竇3例，賁門(mén) 3例；腫瘤屬黏膜下型 3例，肌壁間型 15例，漿膜下型 7例；良性 7例，交界性 5例，惡性13例，其中，有2例患者合并有肝轉(zhuǎn)移，另2例患者有腹膜后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤直徑2～13 cm，病灶多呈類(lèi)圓形，少數(shù)呈不規(guī)則形；CD117 陽(yáng)性表達(dá) 24例 （96.0%），CD34 陽(yáng)性表達(dá) 16例（64.0%），SMA 陽(yáng)性表達(dá) 7例（28.0%）。見(jiàn)圖1。

圖1 GST術(shù)后免疫組化CD117陽(yáng)性

2.2 CT 表現(xiàn)

CT 平掃有7例呈均勻等密度，其中5例腫瘤直徑小于5 cm，大多呈類(lèi)圓形，邊界清晰；有13例呈形態(tài)不一的低密度，腫瘤直徑大多大于5 cm。增強(qiáng)掃描有7例腫塊呈均勻強(qiáng)化，其中，良性 4例，交界性 2例，惡性1例，平均直徑為4.8 cm；13例呈不均勻強(qiáng)化，其中，良性 3例，交界性3例，惡性7例，平均直徑為6.9 cm；腫塊邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，中心為低密度者5例，均為惡性，平均直徑為9.5 cm。本組病例中有 2例已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為多發(fā)、大小不等的低密度結(jié)節(jié)，呈強(qiáng)化不明顯；另有 2例可見(jiàn)腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 GST的概況及臨床特點(diǎn)

GIST 最早于1983年根據(jù)腫瘤的分化特征提出[4]。最新的研究已證實(shí)，GIST 是一類(lèi)獨(dú)立的來(lái)源于胃腸道向Cajal間質(zhì)細(xì)胞分化的原始間葉細(xì)胞或幼稚干細(xì)胞[5]。GST可發(fā)生于各年齡段，高峰年齡為50～70歲，男女發(fā)病率相近，腫瘤好發(fā)生于胃部，占GIST 的60%～70%。胃體部是GST最常發(fā)的部位，本組病例中有11例位于胃體部，占44%，而位于胃底和胃竇部分別有8例和3例。GST臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，癥狀與腫瘤部位、大小及良惡性有一定的關(guān)系，主要表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、嘔血黑便等。GST惡性較多，可通過(guò)血行和種植轉(zhuǎn)移到肝臟、腹膜和肺等部位，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。GST不同于胃腸道的其他間葉源性腫瘤，呈膨脹性生長(zhǎng)，可向黏膜或漿膜下浸潤(rùn)，腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，表面多呈結(jié)節(jié)狀。GST免疫表型上表達(dá)CD117，遺傳學(xué)上存在頻發(fā)性c-kit 基因突變，組織學(xué)上主要以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞呈束狀交叉排列為主要特征。這些指標(biāo)對(duì)于GST的臨床診斷有重要價(jià)值[6]。

3.2 GST的CT 表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

CT 是GST定位診斷的主要影像學(xué)方法[7]。GST的CT表現(xiàn)為均勻或不均勻?qū)嵭阅[塊，囊實(shí)性混合性腫塊。直徑小于5 cm 的腫瘤多表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的軟組織腫塊，多呈類(lèi)圓形，平掃密度較均勻，增強(qiáng)后多呈均勻強(qiáng)化，以良性、交界性腫瘤為多；而直徑大于5 cm 的腫瘤多向腔外生長(zhǎng)，形態(tài)多不規(guī)則，部分可呈分葉狀，平掃密度多不均勻，較大者中心可見(jiàn)壞死、囊變或出血，增強(qiáng)后多呈斑片狀不均勻強(qiáng)化，或呈周邊實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，中心低密度不強(qiáng)化，以惡性腫瘤較多。因此，術(shù)前良好的CT 檢查，對(duì)于制訂最佳GST的手術(shù)方式十分重要。

3.3 CT 表現(xiàn)對(duì)于GST良惡性的判斷

GST的生物學(xué)行為從形態(tài)學(xué)良性、潛在惡性到惡性形成一個(gè)連續(xù)譜。而且GST的良惡性直接決定著臨床治療方案的制訂和患者的預(yù)后[8]。在手術(shù)過(guò)程中，GST的惡性征象表現(xiàn)為腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑鞴?，或出現(xiàn)肝臟、腹膜、大網(wǎng)膜及腸系膜等處的轉(zhuǎn)移。此外，GST的良惡性與腫瘤的大小和腫瘤內(nèi)出血壞死也有密切關(guān)系。本組病例中有2例腫塊均小于3 cm，但已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中1例表面有潰瘍生成。這在一定程度上表明腫塊的大小與疾病的進(jìn)程并不完全呈正相關(guān)，值得注意的是，在鑒別GST良惡性的時(shí)候除了注意觀察腫塊的大小外，還要充分注意腫塊是否有壞死、潰瘍和出血等改變以及腫塊的邊界、與周?chē)鞴俚年P(guān)系，遠(yuǎn)處的器官組織。此外，也有研究表明，當(dāng)GST具有以下綜合特點(diǎn)時(shí)提示惡性病變可能性大：①腫瘤直徑大于5 cm；②病理結(jié)果顯示有絲分裂的數(shù)量大于10/高倍視野；③腫瘤位置在胃的外部；④腫瘤存在c-kit 的突變；⑤ 腫瘤超聲表現(xiàn)為回聲聚集和囊性改變。

3.4 GST的CT 診斷價(jià)值與其他檢查方法的比較

對(duì)于GST的術(shù)前診斷，目前影像學(xué)檢查方法包括內(nèi)窺鏡、B 超、消化道造影、CT 等。內(nèi)窺鏡只能檢查出已侵犯黏膜面的腫瘤，對(duì)肌壁間與漿膜外腫塊價(jià)值不大，且只能用于胃、十二指腸、大腸；X 線鋇餐造影對(duì)于顯示腔外腫塊與周?chē)K器關(guān)系較差；而B(niǎo) 超因腸道積氣干擾，對(duì)空腔臟器顯示較差。CT 檢查其具有極好的密度分辨率，可以很好的顯示腫塊與周?chē)K器結(jié)構(gòu)的關(guān)系，同時(shí)可以觀察周?chē)鞴儆袩o(wú)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)掃描可以更好地顯示腫瘤內(nèi)部密度變化，因而，其對(duì)腫瘤的定性準(zhǔn)確度高，是最有價(jià)值的檢查方法[9]。本研究通過(guò)對(duì)25例患者的觀察與分析，顯示了CT對(duì)于GST診斷價(jià)值的優(yōu)勢(shì)，筆者體會(huì)尤其對(duì)于腔外生長(zhǎng)GST的臨床判斷及良惡性鑒別具有重要價(jià)值。此外，通過(guò)分析GST的CT 表現(xiàn)與病變惡性程度的關(guān)系，可進(jìn)一步明確病變情況，從而為臨床制訂最佳的診療策略提供策略。

[1]Tworek JA，Appelman HD，Singleton TP，et al.Stormal tumors of the jejunum and ileum[J].Mod Pathol，1997，10：200.

[2]楊宏，周雷，王文躍.胃腸道間質(zhì)瘤靶向治療耐藥性研究及對(duì)策[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（8）：572-575.

[3]賴(lài)智民.胃間質(zhì)瘤的多層螺旋CT 影像表現(xiàn)分析[J].河北醫(yī)藥，2012，34（9）：1339-1340.

[4]Mazur MT，Clark HB.Gastric stromal tumors：reappraisal of histogenesis[J].Am J Surg Pathol，1983，7（6）：507-519.

[5]伍曉汀，夏霖，趙小菲.對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤腫瘤相關(guān)問(wèn)題的思考[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（3）：228-230.

[6]張大平，何宋兵.胃腸道間質(zhì)瘤32例臨床特點(diǎn)及外科治療分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2009，37（5）：365-366.

[7]王秀煥，付博.16 層螺旋CT 對(duì)胃間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，14（2）：210-211.

[8]宋曉明，王海屹，葉惠義.胃間質(zhì)瘤的X 線及CT 診斷[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（3）：176-178.

[9]許春苗，陳學(xué)軍，趙玉州，等.胃間質(zhì)瘤CT 表現(xiàn)與病變惡性程度對(duì)照分析[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011，26（6）：619-622.