王國(guó)陽(yáng) 李 暉 唐小細(xì) 謝伶俐

湖南省邵陽(yáng)市醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院急診ICU，湖南邵陽(yáng) 422000

我國(guó)醫(yī)院細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，我國(guó)和印度為全球細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國(guó)家，存在抗菌藥物品種多、使用率和使用強(qiáng)度高、地區(qū)差異大、臨床合理使用能力不足等問(wèn)題。為優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)文，以下簡(jiǎn)稱(chēng)56號(hào)文件）[1]。為了解我院急診ICU 患者病原菌分布及其耐藥情況，本研究結(jié)合56號(hào)文、《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》[2]及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[3]，收集并分析了邵陽(yáng)市醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院急診ICU 患者醫(yī)院感染資料，為指導(dǎo)臨床治療和控制醫(yī)院感染提供細(xì)菌學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇邵陽(yáng)市醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院急診ICU科 2008年1月～2011年12月收治患者571例，其中明確診斷細(xì)菌和（或）真菌感染病例268例，男172例，女96例，年齡18～79歲；原發(fā)病：多發(fā)傷216例，重度顱腦損傷188例，感染性疾病發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征42例，重度中毒26例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期99例。

1.2 方法

臨床分離的病原菌耐藥性分析采用患者首次分離菌株，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作，用紙片擴(kuò)散法測(cè)定病原菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感度。

表1 2008～2011年我院急診ICU病原菌分布趨勢(shì)（株）

表2 主要革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥率情況（%）

表3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥率情況（%）

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出情況

2008年1月～2011年12月共送檢6 247份標(biāo)本，標(biāo)本分布：痰標(biāo)本3 859份，血標(biāo)本1 438份，尿標(biāo)本681份，其他標(biāo)本269份。共分離病原菌2 047株，陽(yáng)性率為32.8%。分離的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，共1 431株，占總分離病原菌的69.9%；分離革蘭陽(yáng)性球菌412株，占總分離病原菌的20.1%；分離真菌204株，占總分離病原菌的10.0%。見(jiàn)表1。

2.2 耐藥菌株檢出情況

腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株大量出現(xiàn)，檢出的380株大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌104株，占27.3%；283株肺炎克雷伯桿菌中，產(chǎn)ESBLs 的肺炎克雷伯桿菌101株，占35.7%。共檢出凝固酶陰性葡萄球菌363株，其中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）241 株，占 62.2%（241/363）。共檢出金黃色葡萄球菌49株，其中，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）37株，占75.5%（37/49）。

2.3 主要革蘭陽(yáng)性及陰性菌耐藥率情況

多數(shù)革蘭陰性桿菌對(duì)美羅培南保持較高的敏感度，其次為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，革蘭陽(yáng)性球菌僅對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。見(jiàn)表2、3。

3 討論

急診ICU 患者的病種復(fù)雜，病情危重，且大多接受了侵入性治療，加之大量應(yīng)用高效廣譜抗菌藥物，醫(yī)院感染發(fā)生率較高，后果相當(dāng)嚴(yán)重，直接或間接增加了病死率。本研究顯示急診ICU 患者病原菌分布以革蘭陰性桿菌為主，占69.9%。2008年1月～2011年12月我院分離的革蘭陰性桿菌排名前3 位分別是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽(yáng)性球菌排名前3 位分別是表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黃色葡萄球菌，此結(jié)果與近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道一致[4]。

急診ICU 感染的特點(diǎn)：高發(fā)生率、高耐藥率、高度危險(xiǎn)性，高死亡率。由于急診ICU 患者基礎(chǔ)狀況差，病情重，病原菌多為耐藥菌株，感染不易控制，通常首選高效廣譜抗菌藥物。急診ICU 獲得性感染病原菌的變遷及細(xì)菌耐藥性的變化越來(lái)越突出。本研究結(jié)果顯示，革蘭陽(yáng)性球菌中主要以凝固酶陰性葡萄球菌為主，從耐藥性分析來(lái)看，MRSA和MRCNS 的檢出率分別占金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的75.5%和66.2%。MRSA 及MRCNS 檢出比例日益升高，成為較難控制的病原菌，這可能與大量的頭孢菌素特別是頭孢三代抗菌藥物進(jìn)入臨床及濫用有關(guān)。因此，合理使用抗菌藥物對(duì)降低醫(yī)院感染至關(guān)重要[5-6]。

針對(duì)上述情況，我院應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度盡早開(kāi)始進(jìn)行分級(jí)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，同時(shí)迅速進(jìn)行病原學(xué)檢查，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物的應(yīng)用。對(duì)感染重的患者可采用聯(lián)合用藥的方法。為了防止耐藥的發(fā)生，提高治愈率，當(dāng)存在多種選擇時(shí)，應(yīng)使用最強(qiáng)的抗菌藥物組合。治療開(kāi)始的時(shí)間與患者預(yù)后相關(guān)，過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短都會(huì)帶來(lái)不利影響。同時(shí)，要按照藥物的不同特點(diǎn)給藥，如頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等是時(shí)間依賴性藥物，每天必須分次給藥，以維持有效的血藥濃度[7-8]。通過(guò)本次研究提示對(duì)于急診ICU 醫(yī)生，首先需要分清有無(wú)細(xì)菌感染，其次分清危重和普通患者。對(duì)于普通患者，可以嘗試升階梯治療方案，先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，病原學(xué)結(jié)果出來(lái)后根據(jù)藥敏選擇合適的窄譜抗生素。對(duì)于危重患者，可以毫不猶豫地“重拳打擊”，“降階梯治療”，當(dāng)感染控制后，應(yīng)及時(shí)把“階梯”降下來(lái)，這樣才能減少耐藥菌的發(fā)生。同時(shí)急診ICU 醫(yī)生應(yīng)苦練基本功，全面細(xì)致地采集病史和查體，正確留送標(biāo)本和解讀實(shí)驗(yàn)報(bào)告，積極找尋感染部位，基于感染部位來(lái)推斷可能的致病菌，并結(jié)合區(qū)域藥敏情況經(jīng)驗(yàn)性的選擇抗菌藥物。在使用抗菌藥物上，應(yīng)熟知常用抗菌藥物的安全性、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及作用強(qiáng)度等，重視患者病情、危險(xiǎn)因素，適當(dāng)參照指南推薦，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，實(shí)施系統(tǒng)、立體的治療，努力做到正確、準(zhǔn)確、分層次使用抗菌藥物，這樣才能合理使用抗菌素，減少耐藥菌的發(fā)生[9-11]。

我院2011年開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后，急診ICU 內(nèi)感染的病原菌耐藥率增高趨勢(shì)得到緩解，念珠菌感染上升趨勢(shì)得到遏制，但仍應(yīng)引起臨床重視，在應(yīng)用抗菌藥物過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)病原菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，有針對(duì)性地聯(lián)合用藥，以減少耐藥性的產(chǎn)生及預(yù)防深部真菌感染。

[1]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào).

[2]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[4]黎國(guó)強(qiáng)，李云，賴華.ICU 常見(jiàn)病原菌分布及耐藥性分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15（15）：88-91.

[5]高偉，秦瑾，馮忠軍，等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院內(nèi)感染臨床特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析[J].中國(guó)綜合臨床，2010，26（10）：1059-1062.

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[7]康健，姜結(jié)，張紅橋.急診重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌的分布趨勢(shì)與耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，31（4）：32-33.

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