張益國(guó) 姜蘊(yùn)暉 李曉強(qiáng)

北京市順義區(qū)醫(yī)院麻醉科，北京 101300

腹腔鏡手術(shù)麻醉一般用氣管插管全身麻醉，雖然氣管插管是控制氣道的安全方法，但插管對(duì)咽喉部和氣管的刺激可引起強(qiáng)烈的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)及聲音嘶啞、咽喉疼痛、拔管嗆咳等并發(fā)癥。喉罩的應(yīng)用為臨床麻醉中氣道的管理提供了新的方法，近年開(kāi)發(fā)的SLIPA 喉罩是一種新型的通氣裝置，具有操作簡(jiǎn)單，刺激小等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于短小手術(shù)麻醉的氣道管理。本研究通過(guò)比較SLIPA 喉罩與氣管插管在全麻腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，探討SLIPA 喉罩在全麻腹腔鏡手術(shù)中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京市順義區(qū)醫(yī)院2010年9月～2012年5月，ASA 1～2級(jí)、擬在全身麻醉下實(shí)施腹腔鏡手術(shù)患者80例，包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)和婦科腹腔鏡手術(shù)，隨機(jī)分為SLIPA 喉罩組（S組）和氣管插管組（T組），每組各40例。兩組患者一般情況比較，兩組在年齡、體重、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可通過(guò)，所有患者麻醉前簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)前30 min 肌注東莨菪堿0.3 mg，入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，連接多功能監(jiān)測(cè)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（BP），心電圖（ECG）及脈博血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)面罩吸氧，靜脈注射咪唑安定 0.05 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、異丙酚 2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，同時(shí)應(yīng)用面罩進(jìn)行純氧通氣。靜脈注射維庫(kù)溴銨2 min后，插入SLIPA 喉罩或氣管導(dǎo)管。SLIPA 喉罩組在置入喉罩時(shí)以患者兩個(gè)甲狀軟骨角之間的距離與SLIPA 喉罩寬度相等的原則選擇型號(hào)[1]。一般47（數(shù)字編號(hào)代表SLIPA 喉罩的梁寬）號(hào)適用于30～40 kg的患者，49號(hào)適用于40～60 kg的患者，51號(hào)適用于60～70 kg的患者[2]，喉罩均加石蠟油潤(rùn)滑。插入成功標(biāo)準(zhǔn)：胸廓起伏良好，雙肺呼吸音清晰對(duì)稱(chēng)，頸前無(wú)漏氣，呼氣末二氧化碳波形正常。SLIPA 喉罩組若氣道阻力大或漏氣嚴(yán)重，應(yīng)調(diào)整喉罩位置或重置喉罩，必要時(shí)更換為氣管插管。插管罩成功后機(jī)械通氣，潮氣量10 mL/kg、呼吸頻率10次/min，術(shù)中持續(xù)輸注異丙酚和瑞芬太尼，間斷追加維庫(kù)溴銨。術(shù)畢待患者呼吸恢復(fù)和意識(shí)清醒后拔出SLIPA 喉罩或氣管導(dǎo)管。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目

監(jiān)測(cè)兩組置罩（管）前 1 min（T1）、置罩（管）后 1 min（T2）、拔罩（管）前 1 min（T3）和拔罩（管）后 1 min（T4）平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）變化。觀(guān)察反流誤吸、躁動(dòng)、嗆咳及術(shù)后咽喉疼痛情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者麻醉手術(shù)過(guò)程順利，在不同時(shí)點(diǎn)的MAP、HR見(jiàn)表1。通過(guò)兩組間比較和組內(nèi)前后比較，筆者發(fā)現(xiàn)：兩組在置罩（管）前 MAP、HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），S組置/拔罩前后MAP、HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T組置/拔管前后MAP、HR 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T2～T4時(shí) S組 MAP 明顯低于 T 組（P＜0.05），T2～T4時(shí) S組HR 慢于T組（P＜0.05）。

兩組蘇醒期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，S組拔喉罩時(shí)，無(wú)躁動(dòng)、嗆咳及反流誤吸的患者，術(shù)后咽痛2例。T組拔管時(shí)躁動(dòng)、嗆咳、咽痛的發(fā)生率明顯高于S組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 各指標(biāo)在各時(shí)間點(diǎn)的比較（±s）

表1 各指標(biāo)在各時(shí)間點(diǎn)的比較（±s）

注：與同組內(nèi) T1 比較，*P＜0.05；與同組內(nèi) T3 比較，△P＜0.05；與 T組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 MAP（mm Hg）S組T組HR（mm Hg）S組T組78.1±5.9 78.8±6.5 82.5±7.1 81.7 ±7.5 79.5±7.1#99.5±10.5*83.9±7.4#92.9±8.5*80.5 ±6.5#102.5±11.5 85.4±6.6#97.4±6.9 82.2±7.8#90.2 ±10.6△84.8±7.5#90.8±8.5△

表2 兩組患者蘇醒期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

3 討論

隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小恢復(fù)快，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，全麻氣管插管是主要的麻醉方法，但臨床麻醉卻無(wú)法回避因氣管插管所致的應(yīng)激反應(yīng)及對(duì)氣道的損傷[3]，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。SLIPA 喉罩（streamlined liner of the pharynx airway）是由南非麻醉科醫(yī)生Donald Miller 于2002年正式推出的一種新型一次性喉上通氣裝置，其符合人體咽喉解剖的結(jié)構(gòu)、無(wú)充氣罩、開(kāi)放空腔及硬塑料通氣柄設(shè)計(jì)，目的為方便通氣道管理，減少使用喉罩引起反流誤吸的危險(xiǎn)[4]。SLIPA 喉罩操作簡(jiǎn)單，不接觸聲門(mén)及氣管，減少應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[5]。喉罩在臨床麻醉的廣泛應(yīng)用是由于其操作簡(jiǎn)單、插入喉罩不用喉鏡暴露聲門(mén)，對(duì)咽喉部刺激小，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小。本研究中SLIPA 喉罩在置入和拔出時(shí)MAP、HR 無(wú)明顯變化，患者蘇醒時(shí)相對(duì)安靜、無(wú)嗆咳和躁動(dòng)，耐受性明顯優(yōu)于氣管插管組。這更進(jìn)一步證明了SLIPA 喉罩在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定上具有明顯優(yōu)勢(shì)，更適于合并心腦血管疾病的患者。

傳統(tǒng)喉罩是通過(guò)充氣使罩囊膨脹，在咽喉部形成一個(gè)密封圈來(lái)實(shí)現(xiàn)密閉，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，有可能增加局部壓迫加重，造成咽部黏膜損傷、舌咽神經(jīng)壓迫，不適合長(zhǎng)時(shí)間通氣。SLIPA 喉罩是空心吹塑而成，無(wú)充氣囊，它的獨(dú)特設(shè)計(jì)外形與人體解剖結(jié)構(gòu)一致，通過(guò)喉罩與咽部彈性組織的接觸實(shí)現(xiàn)密封，避免了充氣喉罩因過(guò)度充氣而損傷舌下神經(jīng)，減少了術(shù)后咽痛的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)通常需要12～15mm Hg的氣腹，可提高氣道峰壓 6～8 cm H2O（1 mm Hg=0.098 kPa）[6]，增加了傳統(tǒng)喉罩反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。SLIPA 喉罩設(shè)計(jì)有可容納50 mL 液體的空腔，可收集反流液或分泌物，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)[7]，SLIPA 喉罩的密封壓力為（23±4）cm H2O[8]，能滿(mǎn)足一般氣腹建立后所引起的氣道壓力增高。盡管本研究中SLIPA 喉罩組沒(méi)有一例發(fā)生反流誤吸，但由于喉罩前端采用的是接觸密閉，所以不推薦用于飽胃或氣道阻力過(guò)高的患者。SLIPA 喉罩是喉上通氣裝置，不插入氣管內(nèi)，不影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，能有效的排除氣管內(nèi)分泌物，SLIPA喉罩設(shè)計(jì)有可容納50 mL 液體的空腔，可收集反流液或分泌物，蘇醒期無(wú)需氣管內(nèi)吸痰，可有效減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，比氣管插管更有優(yōu)越性。

綜上所述，SLIPA 喉罩操作簡(jiǎn)單，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，獨(dú)有的液體收集腔能降低氣道的反流誤吸發(fā)生，有效減少術(shù)后咽痛等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床麻醉中推廣應(yīng)用。

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