柳文蔚

海南省港島醫(yī)院外科，海南海口 570125

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在全部惡性腫瘤中居于前列。手術切除是直腸癌的主要治療方式，直腸癌在惡性腫瘤中的治療方式相對較為成熟，部分患者在手術切除后能夠長期生存，但是腫瘤的復發(fā)及轉移仍然是制約患者長期生存的主要危險因素[1]，患者術后的生存時間的影響因素較為復雜，本文就近年來手術切除的直腸癌患者的臨床資料進行分析，探討影響手術切除的直腸癌患者生存時間的風險因素。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇海南省港島醫(yī)院1998年1月～2007年1月手術切除的直腸癌患者臨床資料72例，其中男33例，女39例，年齡 49～77歲，平均（57.0±16.4）歲；高位直腸癌 32 例，中低位直腸癌40例；術前白蛋白≥35 g/L 者54例，＜35 g/L 者18例；腫瘤根治性切除59例，腫物局部切除13例，采用Mils 手術22例，Dixon 手術50例；術后分期其中TNM分期Ⅱ期44例，Ⅲ期28例；高分化腺癌16例，中分化腺癌22例，低分化腺癌34例；術后規(guī)律放化療54例，未放化療18例。

1.2 方法

患者臨床資料入選后進行記錄，包括患者年齡、性別、術前白蛋白水平、腫瘤位置、手術方式、切除范圍、術后腫瘤分期（TNM分期）及是否放化療等臨床資料及隨訪資料，記錄患者生存時間。臨床資料及隨訪資料不全者剔除研究組，對入選資料進行統(tǒng)計學分析。

1.3 因素賦值

臨床資料及隨訪資料統(tǒng)計完畢后進行賦值，年齡（＞57歲=0，≤57 歲=1）、性別（男=0，女=1）、術前白蛋白水平（≥35 g/L=0，＜35 g/L=1）、腫瘤位置（低位=0，中高位=1）、切除范圍（根治切除=0，局限切除=1）、手術方式（Mils=0，Dixon=1），腫瘤分化程度（低=0，中=1，高=2），術后腫瘤分期（Ⅱ期=0，Ⅲ期=1）、是否放化療（是=0，否=1）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 11.5對數據進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率表示，患者生存時間及生存率采用Kaplan-Meier分析，患者生存相關因素采用采用χ2檢驗，患者生存危險因素采用Cox 生存風險比例模型，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 直腸癌患者術后生存曲線及生存風險曲線

Kaplan-Meier分析結果顯示，手術治療的直腸癌患者中位生存時間10～132個月，中位生存時間為51個月，患者1年生存率為95.8%，3年生存率為70.8%，5年生存率為51.3%，伴隨時間延長，患者生存率下降，伴隨患者生存時間延長，患者生存風險增加。見圖1、2。

圖1 手術治療的直腸癌患者生存時間曲線

圖2 手術治療的直腸癌患者生存風險曲線

2.2 直腸癌患者術后生存相關因素篩選

對入選因素進行χ2檢驗，結果顯示，切除范圍、腫瘤位置、腫瘤分期、腫瘤分化程度及是否放化療等因素與直腸癌患者術后生存時間有關（P＜0.05），而患者性別、年齡、術前白蛋白水平、手術方式與患者的術后生存時間無關（P＞0.05）。見表1及圖 3～6。

2.3 直腸癌患者術后生存風險因素分析

Cox 生存風險分析顯示，腫瘤位置、腫瘤分期、切除范圍及放化療與否是患者生存時間的獨立風險因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在惡性腫瘤中居于前列，亞洲地區(qū)是直腸癌的高發(fā)地區(qū)，大規(guī)模的普查結果顯示，在中國地區(qū)直腸癌的發(fā)病率約為32/10萬，是影響我國居民生活質量的主要疾病之一，近年來伴隨腫瘤篩查的逐漸普及，直腸癌的檢出率及早期診斷率較前有較大的提高，治療效果不斷改善，有研究顯示，早期結腸癌的5年生存率可超過90%，具有較為理想的治療效果，在我國直腸癌總體的5年生存率為32%～50%[2]，仍然處于較低的水平，影響直腸癌患者預后的因素較多，如腫瘤的進展狀況，患者的機體免疫營養(yǎng)狀態(tài)及治療情況等。因此提高直腸癌的治療效果，延長生存時間是目前直腸癌治療的主要問題。

手術切除是直腸癌的主要治療方式，術后患者生存時間是評價手術治療的效果的主要指標之一。在對近年我院手術治療的直腸癌患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，患者性別、年齡、術前白蛋白水平、手術方式與患者的術后生存時間無關（P＞0.05），白蛋白是衡量患者術前營養(yǎng)水平的主要依據，直腸癌患者術前的營養(yǎng)狀態(tài)不僅同腫瘤的進展情況有關，同腫瘤對消化道的影響更為密切，合并不全梗阻的患者可能受到的影響更大，導致患者的進食及整體營養(yǎng)狀態(tài)下降[3]，其下降的水平同腫瘤的緊張情況并不平行，其可能是術前白蛋白水平同患者術后生存時間無關的原因之一。手術方式同患者的術后生存時間無關（P＞0.05），Mils或Dixon手術方式是依據患者腫瘤的位置及保留肛門的可能性選擇，無論選擇哪種手術方式，如果能夠切除足夠的范圍及進行規(guī)范的淋巴結清掃，都能取得較好的臨床效果。

表1 直腸癌患者術后生存相關因素篩選[n（%）]

圖3 直腸癌位置與術后生存時間關系

圖4 直腸癌切除范圍與術后生存時間關系

圖5 直腸癌分期與術后生存時間關系

圖6 放化療與直腸癌患者術后生存時間的關系

表2 直腸癌患者術后生存風險因素分析

分析結果提示，腫瘤分化程度、切除范圍、腫瘤位置、腫瘤分期、及是否放化療是影響患者生存時間的相關因素（P＜0.05）。腫瘤的分化程度是腫瘤惡性生物學行為最為密切的因素之一，低分化的腫瘤更容易發(fā)生快速進展及浸潤轉移、并可能在遠處形成微轉移灶，導致患者術后腫瘤的復發(fā)；切除范圍、腫瘤位置、腫瘤分期、及是否放化療不僅是手術切除的直腸癌患者術后生存時間的相關因素，也是影響患者術后生存的獨立危險因素，局限切除、低位直腸癌、腫瘤分期較晚及術后未進行放化療的患者術后的生存時間明顯縮短。惡性腫瘤的局部浸潤及淋巴結轉移是常見的惡性行為方式[4-5]，在進行局部切除后，如果沒有進行足夠范圍的清掃，切緣及相關區(qū)域的淋巴結的復發(fā)轉移的可能性較大，影響治療效果。腫瘤的位置是與預后密切相關的因素之一，低位的直腸周圍缺乏完整的解剖學可見的系膜及漿膜，腫瘤容易侵及周圍組織[6-7]，造成術后局部的腫瘤殘留，術后早期復發(fā)。而分期較晚的腫瘤治療效果較差，容易復發(fā)轉移是惡性腫瘤的一般特性。放化療是直腸癌的綜合治療的重要內容，放化療能夠殺滅術后局部殘留的腫瘤及微轉移病灶[8-10]，減少患者術后腫瘤復發(fā)的機率，改善術后的治療效果。研究結果顯示，直腸癌切除患者術后的生存時間與腫瘤的進展情況及治療方式、是否規(guī)范治療密切相關，因此在直腸癌的治療過程中，要依據患者的腫瘤位置、進展情況及全身狀態(tài)選擇合理的切除方式及綜合治療措施，改善患者的預后。

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