王永貴 劉江濤

湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院骨科，湖北襄陽 441000

膝部（股骨下端、脛骨上端）是骨腫瘤的好發(fā)部位，以往對膝部良性骨腫瘤行單純病灶刮除不但不能治愈，而且復發(fā)率較高，術(shù)后對膝關(guān)節(jié)功能影響較大；而對惡性骨腫瘤采用截肢術(shù)，對患者的心理、生理以及形體都會造成嚴重的創(chuàng)傷。近年，隨著假體制作工藝的改進及個性化設(shè)計的發(fā)展，旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換顯示出較多優(yōu)勢，已成為膝部良惡性骨腫瘤主要保肢治療方法。

本研究采用腫瘤擴大切除+定制旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝部良惡性骨腫瘤病例進行治療并隨訪觀察，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月～2012年6月于湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院采用定制旋轉(zhuǎn)鉸鏈式人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨腫瘤32例，其中男19例，女13例；年齡13～58歲，平均35.5歲。腫瘤部位：股骨遠端18例，脛骨近端14例；術(shù)后骨腫瘤的病理診斷：骨肉瘤17例，骨巨細胞瘤12例，骨巨細胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫3例。所有患者術(shù)前經(jīng)影像學檢查排除腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，肺部X 線片無異常、SPECT 無其他部位異常濃聚，患者對治療均知情同意。

1.2 術(shù)前準備

1.2.1 常規(guī)術(shù)前準備 術(shù)前完善血常規(guī)、血生化、凝血全套、血沉、免疫全套、胸片、心電圖檢查，充分了解患者全身情況，評估手術(shù)風險；必要時行胸部CT 排除肺部轉(zhuǎn)移。拍患肢術(shù)前2周腫瘤部位1∶1 比列標準正側(cè)位X 線片（便于定制關(guān)節(jié)假體），包括全段骨骼，必要時加拍健側(cè)肢體X 線片。加拍患肢CT 及MRI，了解軟組織及髓內(nèi)侵犯程度，血管神經(jīng)是否受累，擬定需要切除的軟組織范圍，確定判斷關(guān)節(jié)軟組織重建，定制適宜人工關(guān)節(jié)假體。術(shù)前做好交叉配血，備紅細胞及血漿。術(shù)前1 d 及手術(shù)開始前半小時應用抗生素。

1.2.2 術(shù)前穿刺活檢術(shù) 術(shù)前不能明確診斷者，均應行骨穿刺活檢針穿刺活檢，穿刺活檢部位（確定代表腫瘤性質(zhì)的部位，避開血管神經(jīng)束）選擇在手術(shù)時便于切除的位置。

1.2.3 術(shù)前輔助化療[1]對骨肉瘤患者術(shù)前均1～2個療程正規(guī)新輔助化療方案：采用靜脈化療為主，化療方案為ADMMI（阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺）方案?；熎陂g監(jiān)測血象及肝腎功能，必要時給予升粒細胞、保肝、利尿等對癥治療。

1.2.4 定制合適的假體 假體為插入式，分股骨型及脛骨型，均為可旋轉(zhuǎn)鉸鏈式，根據(jù)術(shù)前患肢1∶1 X 線片判斷腫瘤切除范圍，定制假體大小，假體分左右，定制保持膝外翻角6°～7°，假體柄根部加裝金屬封套可進行1～2cm延長，對骨骺未完全閉合的青少年可定制可延長型旋轉(zhuǎn)鉸鏈式人工假體。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 股骨下端腫瘤的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 根據(jù)腫瘤侵犯位置取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)手術(shù)入路，根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果以及術(shù)中情況，對腫瘤行廣泛切除以達到安全邊界，注意勿切破瘤體而使腫瘤組織污染手術(shù)創(chuàng)面。根據(jù)術(shù)前定制假體長度、截骨平面，于股骨上方距離腫瘤3～5cm線鋸截骨，切除腫瘤；股骨截骨處刮出髓內(nèi)脂肪組織，擴髓沖洗，試安裝股骨側(cè)假體。按常規(guī)方法行脛骨平臺表面截骨，鉆髓腔孔，沖洗測試安裝脛骨側(cè)假體，測試下肢力線、假體旋轉(zhuǎn)定位、髕骨軌跡及膝關(guān)節(jié)屈伸活動度良好，插入股骨、脛骨假體安裝復位，骨水泥固定，放置負壓引流管一根。

1.3.2 脛骨上端腫瘤的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 根據(jù)腫瘤侵犯位置取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)手術(shù)入路，根據(jù)截骨平面，于脛骨下方距離腫瘤3～5cm線鋸截骨，切除腫瘤，截骨前在脛骨正前方做標記。然后在股骨端做表面截骨，沖洗試安裝股骨側(cè)假體，安裝合適后，行脛骨側(cè)髓腔擴髓沖洗，試安裝脛骨側(cè)假體，復位后測試下肢力線、髕骨運動軌跡、肢體長度良好。安裝定制的假體，骨水泥固定，髕韌帶及連同深筋膜縫合固定在脛骨假體袢上重建伸膝裝置，必要時行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣旋轉(zhuǎn)移位覆蓋假體，內(nèi)外側(cè)放置負壓引流管，石膏固定4周。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 術(shù)后常規(guī)處理 術(shù)前30 min 及術(shù)后3～5 d 使用廣譜抗生素預防感染，術(shù)后24 h 口服利法沙班5周預防深靜脈血栓；術(shù)后6 h 及術(shù)后第1天急查血常規(guī)、血生化，若血紅蛋白在90 g/L 以下即給予輸血；術(shù)后第2天開始口服非甾體類抗炎藥（如塞來昔布、吲哚美辛等）預防異位骨化及適當鎮(zhèn)痛，傷口引流3～5 d,24 h 總引流量＜50 mL 即可拔除引流管；對于脛骨近端腫瘤術(shù)后（因髕腱切除伸膝裝置重建），患肢給予制動石膏固定4～6周后進行康復功能訓練。而股骨遠端腫瘤術(shù)后48 h 即指導患者進行功能鍛煉，防止肌萎縮和下肢深靜脈血栓的形成，伸膝位支具保護下負重直至股四頭肌力量足夠，逐步恢復肢體功能。

1.4.2 術(shù)后化療 對惡性腫瘤患者，術(shù)后需正規(guī)化療3～4個療程。待患者傷口愈合拆線后，進行功能訓練的同時即開始化療，化療方案仍采用與術(shù)前一致的方案，即ADMMI（阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺）方案，方案第一組：阿霉素（ADM）（60mg/㎡）為第 1 天，分 2～3 次用；方案第二組：順鉑（DDP）（100 mg/㎡），第 3 天即用，并給于水化利尿，間隔休息 1 周；方案第三組：甲氨蝶呤（MTX）（8～12g/㎡），重復使用2次，注意輸注MTX后6 h 開始，注射亞葉酸鈣解毒，每6小時/次，共12次，前后水化堿化；方案第四組：異環(huán)磷酰胺（IFO）（1.5～2.5 g/㎡），連用 5 d，并給于美司納注射保護膀胱黏膜。

1.5 術(shù)后療效評定

1.5.1 下肢功能評分 根據(jù)Enneking 肢體肌肉骨骼腫瘤外科治療重建術(shù)后功能評估標準，下肢功能評分包括肢體疼痛、功能活動、自我感受、支具使用、行走能力、步態(tài)改變6個方面，總分30分。每個項目滿分5分，最低0分?？偡帧?3分為優(yōu)，15～22分為良，＜15分為差。

1.5.2 影像學評定 復查置換后的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 片，觀察假體周圍有無松動、下沉及異位骨化，骨-假體界面存在＞2 mm的透亮帶為假體松動；異位骨化采用Brooker分級法。

2 結(jié)果

本組32例患者，有1例骨肉瘤患者術(shù)后出現(xiàn)肢端麻木，經(jīng)消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后治愈。1例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)清創(chuàng)、肌皮瓣轉(zhuǎn)移，抗感染等處理后治愈。本組病例術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間12～36個月，平均24個月，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動度為0～110°，患者主觀感受無差別，徒步行走時無明顯跛行。半年以后進行Enneking 肢體功能評分，股骨下端組19～29分，平均24.7分；脛骨上端組17～28分，平均24.1分。末次隨訪復查膝關(guān)節(jié)X 線片，未見假體周圍松動、下沉及異位骨化。

病例一：患者女性，27歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛1年余”入院，行膝關(guān)節(jié)X 線片、MRI 檢查診斷為左股骨下端骨巨細胞瘤，腫瘤已累及關(guān)節(jié)面，若行常規(guī)的病灶刮出、植骨融合手術(shù)，則術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能很差，故采用左股骨下段腫瘤切除，定制的旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。見圖1～6。圖1、2 顯示股骨外髁偏心性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，已累及膝關(guān)節(jié)面，診斷為骨巨細胞瘤。圖3、4：術(shù)后1周復查膝關(guān)節(jié)X 片顯示：假體位置良好，骨水泥充填良好，下肢力線正常，出院時膝關(guān)節(jié)活動度 0°～100°。圖 5、6：術(shù)后 1 年復查膝關(guān)節(jié)X 片，未見腫瘤復發(fā)，假體位置良好，未見假體松動、下沉，膝關(guān)節(jié)活動度 0°～110°。

病例二：患者男性，14歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛4月余”入院，行膝關(guān)節(jié)X 線片檢查診斷為左側(cè)股骨遠端骨肉瘤，實行新輔助化療1個療程后行左股骨遠端腫瘤切除，定制旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)后繼續(xù)給予輔助化療4個療程。見圖7～12。圖7、8：膝關(guān)節(jié)X 顯示左股骨遠端骨質(zhì)破壞，邊界不清，鄰近組織浸潤，可見日光照射現(xiàn)象，診斷為股骨遠端骨肉瘤。圖9、10：術(shù)后1周復查膝關(guān)節(jié)X 片顯示，假體位置良好，骨水泥充填良好，下肢力線正常，出院時膝關(guān)節(jié)活動度達0°～100°。圖11、12：術(shù)后1年復查膝關(guān)節(jié)X 片，未見腫瘤復發(fā)，假體位置良好，骨水泥充填良好，下肢力線關(guān)系正常。

圖1 病例一術(shù)前膝關(guān)節(jié)正位片

圖2 病例一術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

圖7 病例二術(shù)前膝關(guān)節(jié)正位片

圖8 病例二術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位片

3 討論

隨著新輔助化療的開展、外科技術(shù)的進步、影像技術(shù)及人工關(guān)節(jié)材料學的發(fā)展，膝部骨腫瘤的治療發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，保肢治療已成為膝部骨腫瘤主要的治療方法。

3.1 旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換治療膝部骨腫瘤的適應證

旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換在膝部骨腫瘤患者中應用的適應癥主要有[2]：股骨下端和脛骨上端良惡性骨腫瘤無重要血管神經(jīng)束受累，無局部感染者；腫瘤范圍較局限，周圍軟組織侵犯較少，無遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)術(shù)前化療后較大的軟組織腫塊明顯縮小者；骨腫瘤破壞嚴重，關(guān)節(jié)面或骨支架作用基本喪失者；腫瘤切除重建時有足夠的皮膚及軟組織覆蓋假體者；保肢術(shù)后功能上不能低于截肢術(shù)后安裝的假肢；患者有強烈的保肢愿望且經(jīng)濟上能承受高強度的化療。

3.2 有關(guān)術(shù)中操作的幾點心得體會

3.2.1 術(shù)中腫瘤切除的安全范圍 根據(jù)腫瘤切除無瘤操作原則，對膝部惡性骨腫瘤實行擴大切除，邊緣切除。軟組織切除范圍根據(jù)術(shù)前MRI 結(jié)果以及術(shù)中情況：切除應在腫瘤組織反應區(qū)外1～2 cm，高度惡性或化療不敏感應在反應區(qū)外2～3 cm。腫瘤離斷：截骨應在距離腫瘤3～5cm左右離斷較為安全。國外文獻報道[12-13]：在腫瘤外2～3cm截骨也較為安全。

3.2.2 術(shù)中如何控制假體的長度及位置 手術(shù)在切除腫瘤時，測定離斷距離，除了術(shù)前測量腫瘤部位長度定制假體外，術(shù)中還應測量離斷的瘤段長度，插入假體柄后，根據(jù)測量的瘤段長度和假體柄在髓腔中的長度決定假體的最終長度，假體的長度通過增減假體柄襯墊來對假體長度衡量，在插入假體時，測定力線及髕骨軌跡，并在截骨端電刀標記，對好力線，防止旋轉(zhuǎn)而影響下肢力線及髕骨軌跡。

3.2.3 術(shù)中對關(guān)節(jié)周圍軟組織的重建 在假體的穩(wěn)定性中，局部軟組織重建非常重要，尤其是韌帶、肌腱與假體的直接附著，是關(guān)節(jié)功能活動的動力保證，可以穩(wěn)定重建后的關(guān)節(jié)，較好的恢復肢體功能，平衡與減少假體的負荷，降低植入物的松動、下沉與折斷有著重要意義[3]。

對于股骨下端腫瘤切除后軟組織重建方法[4-5]：將切除剩余的股內(nèi)側(cè)肌縫合在股直肌上或?qū)⒖p匠肌代替股內(nèi)側(cè)肌加強假體覆蓋，如果外側(cè)缺損大時可用腓腸肌外側(cè)頭轉(zhuǎn)移覆蓋。

對于脛骨上端腫瘤切除后伸膝裝置重建：將髕韌帶結(jié)合深筋膜用不可吸收線縫合在脛骨假體袢上重建伸膝裝置，必要時轉(zhuǎn)移腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或外側(cè)頭覆蓋軟組織缺損，與髕腱縫合重建伸膝裝置。國內(nèi)外文獻[6-7]報道均主張常規(guī)應用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或外側(cè)頭肌瓣轉(zhuǎn)移，覆蓋假體，與髕腱止點愈合，降低感染率，改善局部血液循環(huán)，利于傷口愈合，這對于惡性骨腫瘤保肢治療患者術(shù)后的放療及化療均有一定的臨床意義。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及其處理

術(shù)后常見并發(fā)癥有腫瘤局部復發(fā)、傷口局部皮膚壞死、傷口感染、腓總神經(jīng)損傷、假體松動、下沉、異位骨化等。本組病例中1例骨肉瘤患者術(shù)后出現(xiàn)肢端麻木，可能由于術(shù)中牽拉、術(shù)后引流不暢、血腫或石膏壓迫腓總神經(jīng)所致。故在術(shù)中應仔細操作，術(shù)后避免壓迫腓總神經(jīng)。1例患者出現(xiàn)傷口感染，為術(shù)后傷口愈合不好，假體外露致繼發(fā)感染，可能與腫瘤切除術(shù)后軟組織薄弱覆蓋不良、假體周圍形成死腔等因素有關(guān)，因此術(shù)前均應做好皮膚清潔，術(shù)中軟組織重建覆蓋、術(shù)后保持引流管通暢、術(shù)中、術(shù)后預防性抗生素應用來降低感染的發(fā)生率。

總之，通過術(shù)前對骨腫瘤進行細致的評估，惡性骨腫瘤患者術(shù)前實行新輔助化療方案，并對手術(shù)方案進行精心計劃，術(shù)中細致操作，術(shù)后積極的康復鍛煉，定制旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換是一種理想的治療膝部良惡性骨腫瘤的方法。

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