安振月 高 賽 李艷芳

1.解放軍總醫(yī)院胸外科，北京 100853；2.山東省萊州市中醫(yī)院腫瘤科，山東萊州 261400

外科監(jiān)護(hù)室諸多患者術(shù)后常須通過氣管插管或切開行機(jī)械輔助通氣維持呼吸與換氣功能。插管后上呼吸道的溫化、濕化作用喪失，非特異性防御功能削弱；同時呼吸道水分蒸發(fā)增加，若對吸入氣體溫化、濕化不夠，易造成呼吸道黏膜及分泌物干燥，纖毛運(yùn)動抑制，痰液排除困難，引發(fā)痰痂形成，影響換氣功能，重者可引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）等嚴(yán)重并發(fā)癥重[1]。筆者立足臨床實(shí)踐，就近年來對微量泵持續(xù)滴入氣道濕化方法與傳統(tǒng)的注射器間歇灌注方法的濕化效果進(jìn)行了對比觀察，結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料入選解放軍總醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室2010年10月～2012年5月收治的因多種原因?qū)е碌暮粑ソ卟⑿泻粑鼨C(jī)輔助機(jī)械通氣患者98例。男54例，女44例，年齡35～58歲，平均（47.5±5.2）歲。所有患者術(shù)后采用經(jīng)口插管呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣，通氣時間 5～9 d，平均（6.2±1.4）d。排除病變累及呼吸中樞、氣管、支氣管患者，營養(yǎng)狀況差，心肝腎功能不全患者。98例患者按住院號單盲分為A（50例）、B（48例）兩組，兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 氣道濕化方法

A組患者采用微量泵持續(xù)持續(xù)滴入氣道濕化。具體為：以0.45%的低滲鹽水100 mL 加慶大霉素5萬U、氨溴索15 mg、地塞米松與糜蛋白各5 mg 配制濕化液，將濕化瓶與微量泵聯(lián)通，而后用5號頭皮針在氣管導(dǎo)管上開一小窗，將微量泵引出的輸液導(dǎo)管去針頭后從小窗置入氣管套管內(nèi)3～5 cm，末端妥善固定，控制微量泵滴速5～10 mL/h并24 h 持續(xù)滴注，每日濕化液總量控制在200 mL 上下，并根據(jù)痰液性、質(zhì)、量每2～4 h 進(jìn)行吸痰處理。B組患者采用與A組相同的濕化液，采用注射器間歇?dú)獾拦嘧窕?，具體為： 護(hù)理人員每隔2 h 用注射器抽取10～15 mL 濕化液，將注射器自氣管插管口緩慢注入，每次濕化操作后視痰液情況予吸痰處理。

1.3 觀察指標(biāo)

濕化效果：記錄機(jī)械輔助通氣3 d后，首次吸痰操作后痰液黏稠度及動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。其中，痰液黏稠度判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為：Ⅰ度（稀痰）為透明黏液，吸痰后吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留；Ⅱ度（中度黏稠）外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在吸痰管接頭內(nèi)壁，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度黏稠）：外觀明顯黏稠，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，吸痰管內(nèi)壁滯留大量痰液且不易用水沖凈。

并發(fā)癥指標(biāo)：記錄日平均刺激性咳嗽次數(shù)及通氣期間痰痂形成、VAP的發(fā)生例次。其中，VAP是指應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣治療48 h后原有肺部感染加重或臨床高度提示為一次新的感染并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)[3]。

護(hù)理工作量指標(biāo)：記錄吸痰操作次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)，療效的比較采用Wilcoxon-W 秩和檢驗(yàn)，選用Z 統(tǒng)計(jì)量。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 濕化效果

兩組患者輔助通氣3 d后痰液黏稠度構(gòu)成情況不同，A組稀痰比例明顯高于B組（P＜0.05）；動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)顯示兩組患者氧合情況不同，A組PaO2、SpO2明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者輔助通氣3 d后氣道濕化效果情況（±s）

表1 兩組患者輔助通氣3 d后氣道濕化效果情況（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；SpO2：血氧飽和度

痰液黏稠度[n（%）]組別 例數(shù)Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度動脈血?dú)夥治鯬aO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）SpO2（%）A組B組50 48 32（64.0）20（41.7）3（6.0）6（12.5）Z/t值P值15（30.0）22（45.8）-2.230 0.026 120.1±12.2 114.5±11.8 2.309 0.023 42.4±6.1 45.7±6.9 2.505 0.014 97.6 ±1.1 97.0 ±1.4 2.353 0.021

2.2 并發(fā)癥

A組患者每日平均刺激性咳嗽次數(shù)與通氣期間痰痂形成例數(shù)與VAP例數(shù)均低于B組，其中痰痂形成率與VAP 發(fā)生率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者輔助通氣中并發(fā)癥對比情況[n（%）]

2.3 吸痰次數(shù)

B組患者通氣天數(shù)與吸痰次數(shù)均明顯長（多）于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者輔助通氣時間與吸痰次數(shù)對比情況（±s）

表3 兩組患者輔助通氣時間與吸痰次數(shù)對比情況（±s）

組別 例數(shù) 通氣時間（d）吸痰次數(shù)（次）觀察組對照組t值P值50 48 5.8±1.9 6.6±2.0 2.029 0.045 28.4±8.8 37.2±11.3 4.411 0.000

3 討論

吸入濕化氣體是保證氣道黏膜纖毛活動正常的重要條件，有利于氣道內(nèi)痰液的稀釋和排除，降低氣道梗阻和肺部感染概率[4]。氣管插管下輔助通氣患者若濕化不足可引發(fā)氣管內(nèi)分泌物的潴留或呼吸道黏膜的潰爛，增加細(xì)菌感染概率，若形成痰痂則明顯降低氧合效果。同時，痰液的積聚勢必要求更多的吸痰操作，吸痰易導(dǎo)致局部氣管黏膜的損傷，且容易將細(xì)菌帶入氣道，增加下呼吸道或肺部感染的發(fā)生率；當(dāng)然濕化過度也容易造成痰液過分稀薄，也能同樣增加吸痰操作次數(shù)[5]。Siempos等[6]報道，呼吸機(jī)輔助通氣每增加1 d，發(fā)生VAP的危險性會增加1%～3%。

目前臨床上氣道濕化方法有間歇?dú)獾拦嘧⒎?、熱濕交換器濕化法、微量泵滴入濕化法及射流霧化吸入濕化法等。霧化吸入和熱濕交換器法需要依賴特殊儀器，操作起來相對復(fù)雜，常用于霧化給藥。熱濕交換器法只能利用患者呼出的氣體來濕化吸入氣體，并不額外提供熱量和水氣，不適用于脫水、低溫或肺部疾患引發(fā)的分泌物潴留患者[7]。間歇?dú)獾拦嘧⒎稍谝欢ǔ潭壬暇徑鈿獾鲤つじ稍?、失水，但入量大則會引發(fā)刺激性咳嗽，患者易將部分濕化液咳出，減輕濕化效果；且有報道[8]采用該法氣管套管經(jīng)常因痰痂固定而不易拔出，引發(fā)黏膜損傷出血。

微量泵持續(xù)滴入濕化采用24 h 連續(xù)不間斷給藥方法，濕化液沿套管管壁勻速流入氣道，充分模擬了自然的生理濕化狀態(tài)，有利于痰液的勻速排出，也避免了大量灌注對氣道黏膜的刺激；同時操作簡單、費(fèi)用低廉，且明顯縮短了患者帶管時間，減少了護(hù)理工作量與機(jī)會感染的暴露概率。本組資料中，采用微量泵持續(xù)滴入濕化，患者痰液相對稀薄，氧合效果較好，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于間歇?dú)獾拦嘧窕?，顯現(xiàn)出比較優(yōu)勢。

因此，對長時間應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣的患者，采用微量泵持續(xù)滴入氣道濕化法不失為一種簡單易行、效果可靠的理想方法，具備一定的臨床推廣意義。

[1]廖慧中，賀兼斌，謝赤敏.兩種氣道濕化方法及綜合氣道護(hù)理對機(jī)械通氣療效的影響分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（23）：8-10.

[2]梅小麗，喻文亮.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治循證醫(yī)學(xué)指南[J].實(shí)用兒科雜志，2008，23（6）：479-480.

[3]陳蘭花，曾坤山.兩種濕化液在小兒肺炎機(jī)械通氣吸痰中的效果比較[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（8）：820-821.

[4]陳建榮，蔡映云，何川華.氣道濕化治療的臨床思維[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25（9）：670-671.

[5]陳爽，周達(dá)梅，王妍.呼吸機(jī)加溫加濕器持續(xù)氣道濕化效果觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（34）：8378-8379.

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[8]區(qū)潔芬.兩種氣道濕化法效果比較[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（23）：37.