祝存海 葉 昶 王進(jìn)恩 宋勇波 劉小兵

湖北省孝感市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北孝感 432100

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，根治性腎切除術(shù)被認(rèn)為是治療局限性腎癌金標(biāo)準(zhǔn)。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)逐漸取代開放性手術(shù)。為研究腹腔鏡腎癌根治術(shù)的有效性及安全性，本研究采用腹腔鏡行腎癌根治術(shù)，現(xiàn)對臨床資料進(jìn)行回顧分析，比較腹腔鏡腎癌根治術(shù)及開放腎癌根治術(shù)的安全性及療效是否存在差異，現(xiàn)將分析結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2012年5月湖北省孝感市中心醫(yī)院行腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者55例（腹腔鏡組）和開放腎癌根治術(shù)患者30例（開放手術(shù)組）。其中，腹腔鏡組男35例，女 20 例，年齡 33～70 歲，平均（52.8 ±10.7）歲，左側(cè)腎癌 29例，右側(cè)腎癌 26例，腫瘤平均直徑（4.5±1.5）cm；開放手術(shù)組 30例，男 20例，女 10例，年齡 37～76歲，平均（55.4±9.8）歲，左側(cè)腎癌 16例，右側(cè)腎癌 14例，腫瘤平均直徑（4.7 ±1.8）cm。所有患者術(shù)前均進(jìn)行 B 超、CT、MRI等影像學(xué)檢查，均術(shù)前診斷為腎腫瘤，術(shù)后病理證實為腎細(xì)胞癌的各種亞類型，TNM分期為T1～3a 期，未侵犯腎靜脈及腔靜脈或癌栓形成，未侵犯腎上腺，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者年齡、性別等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性?；颊呔鶎Ρ狙芯磕康膬?nèi)容及風(fēng)險知情同意，自愿并親筆簽署書面知情同意書。

表1 腹腔鏡組和開放手術(shù)組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 腹腔鏡組和開放手術(shù)組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)切口長度（cm）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后開始進(jìn)食時間（h）術(shù)后下床活動時間（h）術(shù)后拔除引流管時間（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）腹腔鏡組開放手術(shù)組55 30 t值 P值8.8 ±2.6 15.1±1.3 1.989 0.000 103.3±16.9 120.4±18.4 1.998 0.000 52.2 ±15.3 195.1±28.6 2.024 0.000 33±11 69±15 2.013 0.000 31±13 74±17 2.010 0.000 2.2±0.7 4.1±1.2 2.023 0.000 5.4±1.2 9.0±1.8 2.015 0.000

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡腎癌根治術(shù)組 患者均為經(jīng)腹腔路徑術(shù)式，術(shù)前常規(guī)禁食禁水及腸道準(zhǔn)備，手術(shù)當(dāng)日靜脈給予抗生素預(yù)防感染。采用靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉。健側(cè)半臥位，首先于臍部或腹直肌平臍處穿刺第1 孔，橫行切開1～1.5 cm，Veress 氣腹針穿刺，CO2 充氣建立人工氣腹，然后穿刺置入腹腔鏡第1 套管及腹腔鏡。腔鏡直視腹腔內(nèi)情況，在腋前線平臍處、鎖骨中線肋緣下及腋中線肋緣下分別置入直徑為5、12、5 mm的Trocar。氣腹壓力調(diào)整為為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以充分?jǐn)U張操作空間，切開結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜并將結(jié)腸牽開，游離腎臟，充分顯露腎動脈及腎靜脈后，首先用Hem-O-lok（美國Teleflex Medical公司）雙重夾閉腎動脈，后在腎動脈前下方游離腎靜脈并用Hem-O-lok 夾閉阻斷血流。完整切除患腎及周圍組織，盡量向下游離輸尿管至骼血管處時切斷，將游離的腎臟置入標(biāo)本袋，延長套管穿刺孔至5～8 cm，取出標(biāo)本袋。

1.2.2 開放腎癌根治術(shù)組 行靜脈復(fù)合氣管插管全身麻醉，采用腹部切口或腰背部斜切口術(shù)式：腹部切口時作腹部旁正中切口，逐層切開進(jìn)入腹腔，剪開側(cè)腹膜，充分暴露腎周筋膜，探尋并顯露腎蒂；腰背部切口時健側(cè)臥位，作12 肋下切口，逐層切開勿損傷胸膜，直視下游離腎動靜脈后分別結(jié)扎切斷，游離并切除腎臟，切除范圍同上。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后開始進(jìn)食時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥等臨床指標(biāo)，比較腹腔鏡組及開放手術(shù)組的安全性和療效是否具有差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。術(shù)后病理顯示均為腎細(xì)胞癌，其中腹腔鏡組腎透明細(xì)胞癌45例、腎乳頭狀細(xì)胞癌5例、顆粒細(xì)胞癌5例；開放手術(shù)組腎透明細(xì)胞癌23例、腎乳頭狀細(xì)胞癌4例、顆粒細(xì)胞癌3例。

腹腔鏡組在手術(shù)切口長度 [（8.8±2.6）、（15.1±1.3）cm]、術(shù)中出血量[（52.2±15.3）、（195.1±28.6）mL]、術(shù)后開始進(jìn)食時間[（33±11）、（69±15）h]、術(shù)后下床后動時間[（31±13）、（74±17）h]、術(shù)后拔除引流管時間[（2.2±0.7）、（4.1±1.2）d]、術(shù)后住院天數(shù)[（5.4±1.2）、（9.0±1.8）d]等方面均優(yōu)于開放手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而在手術(shù)時間方面[（103.3±16.9）、（120.4±18.4）min]差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，占3.64%，1例為術(shù)后切口脂肪液化，經(jīng)抗感染治愈，1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，給予祛聚抗凝治療。開放組術(shù)后并發(fā)癥5例，占16.7%，其中2例氣胸，急診放置胸腔穿刺引流管管，3例切口脂肪液化，經(jīng)抗感染及二期縫合后治愈，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡組和開放術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

自腎癌根治術(shù)概念提出以來，其療效較傳統(tǒng)的開放腎癌根治術(shù)顯著，被認(rèn)為是治療局限性腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)。開放腎癌根治術(shù)易造成術(shù)中出血、損傷胸膜、術(shù)后感染等并發(fā)癥，并且開放手術(shù)需切斷較多肌層，創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)慢[1]。而隨著泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)不斷的改進(jìn)和適應(yīng)癥范圍不斷擴(kuò)大，以逐漸取代腎癌根治術(shù)成為局部腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。此術(shù)式因借助腔鏡技術(shù)，操作清晰、視野直觀，可更加充分暴露腎動靜脈及游離周圍組織，手術(shù)更加精細(xì)，可明顯減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)分為經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種路徑，二者優(yōu)缺點如下：①經(jīng)腹腔路徑：操作空間充足，解剖標(biāo)志（腔靜脈等）定位清楚，技術(shù)較腹膜后腔鏡更易掌握，尤其適用于初學(xué)者，但可損傷腹腔臟器，可出現(xiàn)致腸梗阻、腸麻痹或腹腔感染等[4]；②經(jīng)腹膜后路徑：無需切開后腹膜，不影響腹腔臟器。缺點為操作空間較小易造成顯露不充分，解剖標(biāo)志不易明確定位[5-6]。

Sountoulides等[7]報道經(jīng)腹路徑僅在手術(shù)時間方面長于腹膜后路徑的手術(shù)時間，而在術(shù)中出血量，切除標(biāo)本大小，術(shù)后疼痛控制，住院時間等臨床指標(biāo)則與腹膜后路徑無明顯差異。Yang等[8]則認(rèn)為經(jīng)腹膜后路徑雖然可縮短手術(shù)時間，但有增加切口疝的機(jī)會，而經(jīng)腹路徑則在縮短住院時間及盡早下床活動、拔除引流管、體力恢復(fù)等方面占優(yōu)勢，研究表明兩種路徑的安全性及有效性相同，選擇何種徑路可根據(jù)術(shù)者手術(shù)熟練程度或操作習(xí)慣選擇。

為降低癌細(xì)胞種植在腹腔或穿刺通道的概率，目前臨床上多完整取出標(biāo)本，既可以避免腫瘤播散，同時也可進(jìn)行準(zhǔn)確的病理分期，為術(shù)后治療提供指導(dǎo)。Pierorazio等[9]通過分析腹腔鏡下腎癌根治術(shù)120例完整標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)其中30例患者的病理分期高于臨床分期，大多是由于癌細(xì)胞侵犯腎周脂肪及靜脈所致，而在粉碎標(biāo)本中則不易修正分期。本研究中，標(biāo)本切除后不剪碎而直接裝入標(biāo)本袋，從擴(kuò)大切口取出，從而降低了腫瘤的播散概率。

本研究結(jié)果提示，腹腔鏡腎癌根治術(shù)因未切斷肌層，充分游離腎蒂，避免對周圍組織的損傷，減少了術(shù)中出血等，有利于加快患者術(shù)后恢復(fù)，因此，腹腔鏡組在手術(shù)切口長度 [（8.8±2.6）、（15.1±1.3）cm]、 術(shù)中出血量 [（52.2±15.3）、（195.1±28.6）mL]、術(shù)后開始進(jìn)食時間 [（33±11）、（69±15）h]、術(shù)后下床后動時間[（31±13）、（74±17）h]、術(shù)后拔除引流管時間 [（2.2±0.7）、（4.1±1.2）d]、 術(shù)后住院天數(shù)[（5.4±1.2）、（9.0±1.8）d]、術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生率（3.64%、16.7%）等方面均優(yōu)于開放手術(shù)組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）； 而在手術(shù)時間方面 [（103.3 ±16.9）、（120.4±18.4）min]差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這主要是由于腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線較長的緣故，需要術(shù)者有熟練的腔鏡器械操作經(jīng)驗。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有安全有效、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，較開放根治腎癌切除術(shù)具有較大的臨床應(yīng)用價值。

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