仲彬

南京市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南京 210000

糖尿病（diabetes mellitus）是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群，其患病率隨著人民生活水平的提高，生活方式的改變迅速增加，已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管病和腫瘤之后的第3大非傳染性疾病，它可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性改變，引起功能缺陷及衰竭，嚴(yán)重威脅著人類健康，因此早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病易患人群，盡早采取相應(yīng)的干預(yù)措施顯得尤為重要，這樣就可以降低糖尿病的患病率，降低糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生率。

胰島素抵抗和胰島B 細(xì)胞分泌缺陷是2型糖尿?。═2DM）發(fā)病機(jī)制中重要的病理生理改變[1-2]。糖耐量低減（IGT）/空腹血糖受損（IFG）同屬于正常糖代謝和糖尿病之間的中間狀態(tài)，被稱為糖尿病前期[3]。任何一個(gè)糖尿病者在發(fā)病過程中均可經(jīng)過IFG/IGT 階段，只是或長(zhǎng)或短而已。作為不同的糖調(diào)節(jié)受損類型，IFG 和IGT 都存在胰島素抵抗和胰島B 細(xì)胞分泌缺陷，但是二者的代謝缺陷不同，其中IFG 與基礎(chǔ)胰島素分泌缺陷和肝臟胰島素抵抗更相關(guān)，而IGT 與外周組織（脂肪、肌肉等）胰島素抵抗和胰島B 細(xì)胞早時(shí)相分泌缺陷關(guān)系更密切。IFG的早期診斷對(duì)于糖尿病和心血管疾病的防治十分重要，確立IFG的診斷標(biāo)準(zhǔn)更是意義深遠(yuǎn)。本文主要研究：①比較不同空腹血糖人群代謝特征的差異；②比較不同空腹血糖人群胰島素抵抗和胰島B 細(xì)胞分泌功能的差異；③空腹血糖受損與胰島素抵抗和胰島B 細(xì)胞分泌功能的相關(guān)關(guān)系。

表1 不同空腹血糖人群的臨床特征的比較（±s）

表1 不同空腹血糖人群的臨床特征的比較（±s）

注：與FPG＜5.6 mmol/L 組比較，★P＜0.05；與 5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L 組比較，●P＜0.05；與 6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L 組比較，▲P＜0.05；FPG：空腹血糖；2 hPG：餐后 2 h 血糖；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍；FINS：空腹胰島素；TG：三酰甘油

組別 男/女（例）年齡（歲）FPG（mmol/L）2 h PG（mmol/L）FPG＜5.6 mmol/L 組（n=273）5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L 組（n=290）6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L 組（n=238）FPG≥7.0 mmol/L 組（n=10）組別FPG＜5.6 mmol/L 組（n=273）5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L 組（n=290）6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L 組（n=238）FPG≥7.0 mmol/L 組（n=10）167/106 148/142 125/113 6/4 BMI（kg/m2）22.62±1.28 23.64 ±1.08★23.89 ±1.10★27.06±2.78★●▲45.7±7.90 49.5±7.25 50.1±9.00 58.2±14.0★●WC（cm）78.12±6.03 81.95±5.03★82.09±4.57★93.58±5.02★●▲4.85±0.38 5.85±0.14★6.51±0.27★●9.61 ±1.68★●▲FINS（mU/L）8.20±1.90 11.49 ±2.8★11.51±2.57★13.85±2.79★●▲6.13±1.38 8.07±2.03★8.69±1.96★●14.83±2.51★●▲TG（mmol/L）1.59±0.56 2.37±0.86★2.39±0.88★2.82±1.31★●▲

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)象為2008年1月～2009年1月于江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院體檢中心接受體檢的人群，其中口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）資料完整且既往無(wú)糖尿病者共811例，其中，男446 例，女 365 例；年齡 25～78 歲，平均（48.5±8.4）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選者行75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除繼發(fā)性糖尿病、1型糖尿病、妊娠和哺乳者、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、口服影響糖代謝的藥物。

1.2 主要儀器與試劑

血漿葡萄糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法，血脂測(cè)定應(yīng)用酶法。胰島素測(cè)定由江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，藥盒由北京原子能科學(xué)研究所提供，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.3 方法

1.3.1 研究設(shè)計(jì) 受檢者常規(guī)測(cè)量身高、體重，測(cè)定腰圍（WC）：受試者取立位，雙腳分開 25～30 cm，使體重均勻分配，用一根沒有彈性、最小刻度為1 mm的軟尺放在右側(cè)腋中線髂嵴上緣與第12 肋骨下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向圍繞腹部1周，緊貼而不壓迫皮膚，在平靜呼吸末測(cè)量WC的長(zhǎng)度，WC 讀數(shù)精確至1 mm。所有研究對(duì)象早晨7∶00（空腹 8 h 后）測(cè)定空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、三酰甘油（TG），接受 OGTT 試驗(yàn)，測(cè)定餐后 2 h 空血糖（2 h PG）。

1.3.2 分組 空腹血糖（FPG）正常組A：FPG＜5.6 mmol/L組，共 273 例，其中，男 167 例，女 106 例；平均年齡（45.7±7.9）歲。新增 FPG 受損組 B：5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L組，共290 例，其中，男 148 例，女 142 例；平均年齡（49.5±7.2）歲。傳統(tǒng) FPG 受損組 C：6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L組，共238 例，其中，男 125 例，女 113 例；平均年齡（50.1±9.0）歲。糖尿病組D：FPG≥7.0 mmol/L組，共10例，其中，男6例，女 4 例；平均年齡（58.2±14.0）歲。

1.3.3 有關(guān)參數(shù)的計(jì)算方法 體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）；用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=（FPG×FINS）/22.5，作為胰島素抵抗指標(biāo)，胰島B 細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-B）=20×FINS／（FPG-3.5）作為基礎(chǔ)胰島素分泌指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性、方差齊性檢驗(yàn)，非正態(tài)及方差不齊者，進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組計(jì)量資料間差異性研究用方差分析，相關(guān)分析采用偏相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同空腹血糖人群的臨床特征的比較

4組性別分布相似。隨著FPG水平的升高，年齡、BMI、WC、TG、FINS、2 h PG 逐步上升，與 FPG ＜5.6 mmol/L 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），進(jìn)一步與5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L 組比較顯示：6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L組與 5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L 組，BMI、WC、TG、FINS、2 h PG 無(wú)明顯差異（P＞0.05）；FPG≥7.0 mmol/L組 BMI、WC、TG、FINS、2 h PG 明 顯 高 于 5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L組。見表1。

2.2 不同空腹血糖人群胰島素抵抗和胰島B 細(xì)胞分泌功能的比較

胰島素抵抗：校正年齡、性別、BMI后，隨著空腹血糖的升高，HOMA-IR 呈上升趨勢(shì)，兩兩比較顯示，5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L組與 6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L組HOMA-IR 高于 FPG＜5.6 mmol/L組（P＜ 0.05），其中以糖尿病組 HOMA-IR 最高（P＜0.05），而 5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L組與 6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L組 間HOMA-IR 無(wú)明顯差異（P＞0.05）?；A(chǔ)胰島素分泌：校正年齡、性別、BMI、HOMA-IR后，隨著空腹血糖的升高，HOMA-B 呈逐漸降低趨勢(shì)，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩兩比較顯示，5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L組低于FPG＜5.6 mmol/L組（P＜0.05）， 其中以糖尿病組HOMA-B 最低（P＜0.05）。見表2。

表2 不同空腹血糖人群胰島素抵抗和胰島素分泌功能的比較（±s）

表2 不同空腹血糖人群胰島素抵抗和胰島素分泌功能的比較（±s）

注：與 FPG＜5.6 mmol/L 組比較，★P＜0.05；與 5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L組比較，●P＜0.05；與 6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L組比較，▲P＜0.05；FPG：空腹血糖；HOMA-IR：穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)；HOMA-B：胰島B 細(xì)胞功能指數(shù)

組別 HOMA-IR HOMA-B FPG＜5.6 mmol/L 組（n=273）5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L 組（n=290）6.1 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L 組（n=238）FPG≥7.0 mmol/L 組（n=10）0.24±0.09 0.46±0.10★0.51±0.10★0.76±0.06★●▲2.09±0.13 1.97 ±0.09★1.87 ±0.08★●1.66±0.19★●▲

2.3 新切點(diǎn)下的FPG 受損（5.6 mmol/L≤FPG＜7.0 mmol/L）與HOMA-IR、HOMA-B的相關(guān)關(guān)系

相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)新切點(diǎn)下的空腹血糖受損與HOMA-IR具有顯著的正相關(guān)（r=0.52，P＜0.01），而與 HOMA-B 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.34，P＜0.01），說明胰島素抵抗與糖代謝紊亂密切相關(guān)。

3 討論

在代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）及胰島素抵抗的定義中，血糖異常都有其特殊重要的意義[4]。而對(duì)FPG正常值的切點(diǎn)（cut point）定義均采用了美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）1997年提出的6.1 mmol/L 標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)也于1999年10月采用了這一標(biāo)準(zhǔn)。隨著近年來糖尿病研究的進(jìn)展，ADA 糖尿病診斷與分類專家委員會(huì)于2003年年底再次對(duì)糖尿病的診斷提出了新的建議，就是將IFG 受損的FPG 切點(diǎn)值從6.1 mmol/L 降至5.6 mmol/L。從發(fā)病機(jī)制上來看，T2DM的病因和發(fā)病機(jī)制是包括遺傳及環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素共同作用的結(jié)果。胰島素抵抗和胰島B 細(xì)胞功能缺陷是T2DM 發(fā)病機(jī)制的兩大機(jī)制，同時(shí)也有多項(xiàng)研究表明，胰島B 細(xì)胞的異常可能是T2DM 發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[5-6]。胰島素抵抗是T2DM 發(fā)生的始動(dòng)因素，而胰島B 細(xì)胞功能正常與否則是T2DM是否發(fā)生的決定因素。胰島素抵抗的發(fā)生啟動(dòng)了T2DM的發(fā)病歷程，但如果胰島B 細(xì)胞能保持其代償能力，T2DM 并不會(huì)發(fā)生，一旦其代償能力下降，則T2DM 逐漸發(fā)生。Huan等在對(duì)174名非糖尿病年輕美國(guó)黑人進(jìn)行縱向研究中采用高胰島素。正葡萄糖鉗夾技術(shù)評(píng)價(jià)胰島素抵抗程度。隨訪8年，證實(shí)胰島素抵抗組較胰島素敏感（IS）組高血壓（包括舒張壓及收縮壓）、血脂譜異常（低密度脂蛋白明顯增高）的患病風(fēng)險(xiǎn)加大，胰島素抵抗不僅可預(yù)示該類人群今后有糖代謝異常及糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn).同時(shí)心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。文獻(xiàn)報(bào)道研究顯示HOMA-IR 和心血管事件的發(fā)生有很好的相關(guān)性[33]。本研究結(jié)果顯示新切點(diǎn)下的空腹血糖受損人群已經(jīng)可出現(xiàn)HOMA-IR的升高，提示應(yīng)當(dāng)重視對(duì)該人群心血管事件的防治工作，同時(shí)也再次佐證了在中國(guó)人群中將IFG診斷下限值從6.1 mmol/L 降至5.6 mmol/L的合理性與必要性。

本研究中相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)隨著FPG的增加，HOMAIR 呈線性升高，HOMA-B 呈線性降低，且HOMA-IR 相關(guān)系數(shù)要高于HOMA-B，說明胰島素抵抗與糖代謝紊亂密切相關(guān)。本研究中，5.6 mmol/L≤FPG＜6.1 mmol/L 人群和FPG＜5.6 mmol/L 人群比較，其 BMI、WC、TG 已出現(xiàn)了明顯的差異，可以推測(cè)空腹血糖受損切點(diǎn)下調(diào)至5.6 mmol/L，已出現(xiàn)明顯胰島素抵抗，其可能的原因?yàn)榉逝帧⒏逿G。高TG血癥往往與肥胖相伴而生，脂肪細(xì)胞肥大、增生，使胰島素受體數(shù)目和活性相對(duì)下降，表現(xiàn)為胰島素抵抗。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，血TG/高密度脂蛋白膽固醇（TG/HDL-C）比值與胰島素抵抗之間有顯著關(guān)系，TG 及TG/HDL-C 比值與HOMAIR 存在密切的相關(guān)性，是反映胰島素抵抗的理想血脂指標(biāo)[7-8]。

綜上所述，胰島素抵抗是空腹血糖受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。越來越多的研究證實(shí)了胰島素抵抗在糖尿病、心腦血管病前瞻性研究中的重要性，而利用空腹血糖、空腹胰島素及HOMA-B等簡(jiǎn)單指標(biāo)進(jìn)行宣教尤為重要[9]，它對(duì)指導(dǎo)人們改變不合理飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，更多地進(jìn)行鍛煉，保持良好的體態(tài)，避免發(fā)生代謝異常，從而降低糖尿病、心腦血管疾病的患病率，具有十分重要的社會(huì)意義。

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