任寰

湖北省隨州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，湖北隨州 441300

異位妊娠（ectopic pregnancy）是臨床常見的婦產(chǎn)科急腹癥，系指受精卵未能在子宮腔體內(nèi)著床而引起。據(jù)報(bào)道，該病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且發(fā)病年齡也呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，?？梢娪谖椿榕?，其臨床常用治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療，該病如未能得到積極有效的治療，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至導(dǎo)致死亡的發(fā)生[1-3]。本文就湖北省隨州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院（以下簡稱我院）婦產(chǎn)科2009年2月～2012年3月收治的220例異位妊娠患者在使用藥物保守治療時(shí)的臨床觀察與影響治療預(yù)后的因素總結(jié)分析如下，供廣大臨床工作者參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院婦產(chǎn)科2009年2月～2012年3月收治的220例異位妊娠患者，年齡 17～42歲，平均（28.7±11.4）歲，其中，60例患者為未產(chǎn)婦，右下腹疼痛，持續(xù)性隱痛，伴肛門墜脹感，無放射痛及轉(zhuǎn)移性腹痛；160例為經(jīng)產(chǎn)或有人流史，99例為輸卵管壺腹部妊娠，49例為狹部妊娠，12例傘段妊娠。患者病情：所有患者均停經(jīng)且伴不同程度腹痛且伴陰道流血癥狀，血β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG），呈懷孕反應(yīng)，妊娠附件包塊直徑2～4 cm，輸卵未破裂且無藥物禁忌證。

1.2 治療方法

在病患輸卵管病灶處均局部肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg，術(shù)后口服米非司酮片，25 mg/次，2 次/d，監(jiān)測患者生命體征，并行常規(guī)護(hù)理。MTX的使用劑量視患者β-HCG的下降值而定，如用藥一周后β-HCG 下降至1 500 U/L左右，可維持該使用劑量，米非司酮片口服至患者β-HCG降至正常值范圍內(nèi)，盆腔包塊縮小或消失為止[4-5]。

1.3 評價(jià)方法

將220例異位妊娠患者分為藥物保守治療成功組和失敗組。治療成功的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：連續(xù)藥物保守治療2周后β-HCG 呈現(xiàn)直線下降趨勢，并至少3次呈現(xiàn)陰性反應(yīng)，患者腹痛明顯減輕或消失，陰道流血明顯減少或停止。藥物保守治療失敗的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：治療前后β-HCG 不變或上升，患者病情未見改善，B超顯示包塊增大甚至出現(xiàn)輸卵管破裂癥狀，需行腹腔鏡手術(shù)。觀察并記錄β-HCG 降至正常時(shí)間、包塊直徑、住院時(shí)間和輸卵管通暢率[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較[n（%）]

2 結(jié)果

由表1可知，兩組患者停經(jīng)天數(shù)經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.231，P=0.032），表明在采用藥物保守治療異位妊娠時(shí)，停經(jīng)天數(shù)對于治療的成功率有一定的影響作用；另外，在對比兩組的入院資料可以發(fā)現(xiàn)，入院HCG值和入院包塊直徑差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能成為影響藥物保守治療成功率的重要因素。

3 討論

目前，對于異位妊娠的保守藥物治療主要包括全身性藥物治療、局部藥物治療和聯(lián)合藥物治療[8]。藥物治療可接受標(biāo)準(zhǔn)為[2]：患者無腹痛、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、末破裂、孕齡＜8周、膀胱與CSP 之間肌層厚度＜2 mm。且患者在接受藥物治療前藥前必須查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，肝、腎功能，須簽署在保守治療失敗或CSP 破裂時(shí)接受手術(shù)治療的同意書，容易給治療帶來壓力。另外，對于全身性藥物治療，目前優(yōu)選的藥物為甲氨蝶呤和米非司酮，米非司酮一般不單獨(dú)使用治療異位妊娠[9-10]。甲氨蝶呤治療異位妊娠的常見不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)，如口腔炎、惡心和嘔吐等；嚴(yán)重不良反應(yīng)包括骨髓抑制、肺纖維化、非特異性肺炎、肝硬化、腎衰竭和消化性潰瘍等，患者順應(yīng)性較差。治療中患者β-HCG 指標(biāo)下降至正常，盆腔包塊縮小或消失，各項(xiàng)生命體征正常表明治愈成功；反之，盆腔包塊增大或盆腔內(nèi)出血增多，說明藥物治療失敗，需改為手術(shù)治療[11-12]。

臨床上資料已有提示：異位妊娠患者血清孕酮水平較低，這已是公認(rèn)的事實(shí)。部分輸卵管妊娠標(biāo)本提示發(fā)現(xiàn)孕酮受體表達(dá)很低或幾乎沒有，提示孕激素拮抗劑米非司酮治療異位妊娠臨床效果需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)論證。很多小樣本文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合米非司酮能提高異位妊娠保守治療治愈率，降低重復(fù)用藥率。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)，影響藥物保守治療以為妊娠的主要原因可能包括患者的停經(jīng)天數(shù)和入院是HCG值和B超顯示的包塊大小。本文220例患者中，成功組與失敗組入院基礎(chǔ)資料證實(shí)了臨床治療結(jié)果，提示，在選擇藥物保守治療時(shí)應(yīng)充分掌握患者的病情進(jìn)展情況和個(gè)體差異性，確保治療有效進(jìn)展，促進(jìn)患者的恢復(fù)速度。

從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，本文推測，影響藥物保守治療異位妊娠的因素還包括患者的適應(yīng)證、用藥方案和用藥后的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。選擇合適的適應(yīng)證是保證藥物保守治療的前提，最近英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南則認(rèn)為血β-HCG＜3 000 U/L，無明顯臨床癥狀為藥物保守治療適應(yīng)證，對于本文失敗組而言，可能是由于患者血β-HCG 偏高而不適用與藥物保守治療，最終導(dǎo)致失敗，需另行手術(shù)治療。此外，用藥方案的合理設(shè)計(jì)和用藥后的積極有效監(jiān)測也是確保保守治療成功的關(guān)鍵因素。在使用MTX 和米非司酮時(shí)，藥物使用劑量應(yīng)科學(xué)掌握，應(yīng)根據(jù)患者血β-HCG的變化情況適時(shí)調(diào)整給藥劑量，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，當(dāng)患者β-HCG 降低至正常值時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整給藥劑量，避免過度用藥。

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