強(qiáng)新華 周立新 李軼男 譽(yù)鐵鷗

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院ICU，廣東佛山 528000

隨著心肺復(fù)蘇（CPR）技術(shù)的不斷提高，入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的心臟驟?；颊咧腥杂?/3 不能生存出院，多年來(lái)仍無(wú)明顯改觀，最近美國(guó)全國(guó)資料統(tǒng)計(jì)院內(nèi)死亡率達(dá)70.6%[1]。有研究表明在獲得自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后，積極的心臟驟停后（post-cardiac arrest，PCA）治療能影響心臟驟停患者出院時(shí)良好的神經(jīng)功能結(jié)局[2]。本研究設(shè)想將一系列心臟驟停后綜合征（PCAS）的有效治療手段融合為優(yōu)化治療方案，探討心臟驟停后綜合征優(yōu)化治療對(duì)神經(jīng)功能和預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2009年10月～2011年8月， 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院ICU 收治的所有院內(nèi)外心臟驟停后、成功復(fù)蘇的48例入選行PCAS 優(yōu)化治療，①納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)蘇時(shí)間小于30 min 并于6 h 之內(nèi)進(jìn)入ICU的成年患者；②排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲；慢性腎衰竭；腦出血或腦梗死以及治療不足24 h；基礎(chǔ)疾病預(yù)后惡劣，并可能成為患者死亡主因，如惡性腫瘤終末期等。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計(jì)方法 前瞻性研究。

1.2.2 分組和處理方法 選擇2009年10月～2011年8月，ICU 收治的所有院內(nèi)外心臟驟停后、成功復(fù)蘇的成年患者48例入選行PCAS 優(yōu)化治療（優(yōu)化治療組），與之相比較的是2005年7月～2007年6月我院收入ICU的符合相同條件的PCAS 患者（對(duì)照組）。兩組患者在進(jìn)入本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)時(shí)，其年齡、性別、復(fù)蘇時(shí)間、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分和序貫性臟器衰竭評(píng)價(jià)（SOFA）評(píng)分等一般指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

處理方法：心臟驟停后優(yōu)化治療組48例，優(yōu)化治療方法，①6 h 血流動(dòng)力學(xué)治療目標(biāo)，對(duì)于優(yōu)化治療組的患者6 h 內(nèi)完成早期目標(biāo)化治療，包括應(yīng)用液體復(fù)蘇、使用血管活性藥物、血紅蛋白＜9 g/L時(shí)輸血等措施。②進(jìn)入ICU后盡早開始行亞低溫治療，目標(biāo)體溫控制于33～35°C，持續(xù)治療12～24 h。③血糖控制在6.0～8.0 mmol/L。④需呼吸機(jī)支持的患者，將呼吸機(jī)吸氣平臺(tái)壓控制在30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下。

1.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容及觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)患者入選時(shí)、入選后6 h、入選后24 h、3 d、7d的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血糖水平、體溫變化等指標(biāo)，同時(shí)觀察ICU 內(nèi)治療期間肺炎、膿毒癥、心律失常和癲癇持續(xù)狀態(tài)等并發(fā)癥的發(fā)生率，以及神經(jīng)功能和預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)數(shù)據(jù)隨時(shí)間延長(zhǎng)均逐漸好轉(zhuǎn)，但優(yōu)化治療組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善時(shí)間更短，與對(duì)照組血糖、尿量、液體量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療過(guò)程中并發(fā)癥的比較

PCAS 患者ICU 內(nèi)治療過(guò)程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺炎、膿毒癥、嚴(yán)重心律失常、癲癇、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭以及肺水腫，兩組患者并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組神經(jīng)功能及死亡率的比較

兩組患者的ICU 停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與對(duì)照組比較，優(yōu)化治療組患者擁有更加良好的神經(jīng)功能及較低的死亡率。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能及死亡率的比較[n（%）]

3 討論

2008年以國(guó)際復(fù)蘇委員會(huì)（ILCOR）為代表的國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救學(xué)界，于里斯本正式發(fā)表《心臟驟停后綜合征共識(shí)報(bào)告》[3]，報(bào)告指出長(zhǎng)時(shí)間的缺血導(dǎo)致所有組織和器官的損傷，而再灌注及其后則出現(xiàn)其他損害，這可能是心臟驟停后ROSC 患者高死亡率的重要原因。

近年來(lái)，國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)發(fā)布指南將亞低溫治療推薦為院外室顫致心臟驟停后昏迷的患者標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的組成部分[3]；斯堪的納維亞麻醉和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)的指南甚至建議將適應(yīng)證擴(kuò)大到無(wú)脈電活動(dòng)和心臟停搏患者[4]。因?yàn)槎囗?xiàng)研究和循證醫(yī)學(xué)meta分析證實(shí)，對(duì)于院外室顫性心臟驟停復(fù)蘇后持續(xù)昏迷的成人患者及ROSC后能在幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行降溫的患者，在接受12～24 h的32～34℃低溫治療后，能明顯改善預(yù)后[2,5-6]?？梢哉f(shuō)，亞低溫治療是可以提高某些心臟驟停后昏迷患者生存率的唯一一項(xiàng)被證明是有效的措施[5]。結(jié)合本項(xiàng)研究結(jié)果，優(yōu)化治療組患者其死亡率較對(duì)照組明顯下降并伴隨良好的神經(jīng)功能，與目前國(guó)際上相關(guān)研究結(jié)果相似[2,5-7]。

然而亞低溫治療同時(shí)存在多種并發(fā)癥可能性，如各種類型的心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、電解質(zhì)紊亂以及癲癇發(fā)作[2,7]。近期有相關(guān)研究指出，單純應(yīng)用亞低溫治療不能改善PCAS 預(yù)后，這可能與該項(xiàng)治療技術(shù)存在較多并發(fā)癥密切相關(guān)[8]。有國(guó)外學(xué)者率先將優(yōu)化的血流動(dòng)力學(xué)和亞低溫治療結(jié)合，并于2009年的研究指出兩種治療手段的融合能顯著改善心臟驟?；颊叩念A(yù)后[7]，其中可能的原因在于早期血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化治療能夠改善亞低溫治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)。本試驗(yàn)結(jié)果同樣證實(shí)，兩組患者的并發(fā)癥比較，如肺炎、膿毒癥、嚴(yán)重心律失常、癲癇、電解質(zhì)紊亂、腎衰竭以及肺水腫，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05）。

本研究在依據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床研究相關(guān)資料，在符合本院實(shí)際工作的基礎(chǔ)上制訂的PCAS 優(yōu)化治療方案主要包括治療性亞低溫、早期血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)、血糖控制、機(jī)械通氣和癲癇發(fā)作的控制，綜合治療結(jié)果顯示臨床效果顯著，雖然兩組患者的ICU 停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與對(duì)照組相比較，優(yōu)化治療組患者擁有更加良好的神經(jīng)功能及較低的死亡率。

綜上所述，PCAS的優(yōu)化治療確實(shí)能夠有效地改善PCAS 患者的神經(jīng)功能和預(yù)后。但是本研究中樣本量受到了一定的限制。在今后的相關(guān)試驗(yàn)中，需要改良現(xiàn)有的設(shè)計(jì)方案，不斷地探索優(yōu)化治療的成功經(jīng)驗(yàn)，并收集存在的問(wèn)題以及解決方案，為PCAS的治療提供一條全新的可行性途徑。

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