韋廷求

廣西壯族自治區(qū)河池市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西河池 547000

高血壓可導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁玻璃樣、纖維樣變性，局部出血、壞死等，患者情緒激動(dòng)或進(jìn)行過(guò)度體力勞動(dòng)等活動(dòng)時(shí)血壓急劇升高，極易引發(fā)病變血管破裂，出現(xiàn)腦出血[1]。高血壓腦出血是一類常見(jiàn)多發(fā)病，而60%以上患者均為基底節(jié)區(qū)腦出血[2]，該病起病急、病情嚴(yán)重、病死率高、預(yù)后差，因此，探究有效且安全的治療方式是近年來(lái)臨床研究的重點(diǎn)。隨著微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展，采取骨瓣開(kāi)顱進(jìn)行側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)逐漸受到廣泛關(guān)注，為探討該療法對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效，我院對(duì)兩年間收治的患者進(jìn)行探究，現(xiàn)將研究過(guò)程與結(jié)論報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月～2010年9月，共有51例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者在廣西壯族自治區(qū)河池市第三人民醫(yī)院就診，男 36 例，女 15 例，年齡 33～70 歲，平均（48.2 ±9.5）歲，腦部血腫量均≥ 30 mL，其中27例血腫量30～50 mL，24例患者血腫量50～80 mL（出血量計(jì)算按照多田公式[3]）；CT 檢查33例內(nèi)囊出血（12例破入腦室），18例外囊出血；治療前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）1～5分17例，6～10分34例，患者均存在不同程度的偏癱癥狀，且均為發(fā)病后6 h內(nèi)入院治療。

1.2 治療方法

患者入院后即進(jìn)行超早期手術(shù)治療，患者取仰臥位，行全麻，頭偏向健側(cè)30°～70°，后仰約15°，行顱骨瓣減壓術(shù)后采取經(jīng)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，切口顴弓上耳屏前約1 cm，向上平行至頂結(jié)節(jié)水平，向前至發(fā)跡處，切開(kāi)范圍為角突—顴弓—頂結(jié)節(jié)三角區(qū)，暴露顱骨，使用顱骨鉆孔后銑刀將骨瓣銑下，快速滴注20%甘露醇并置入神外專用手術(shù)顯微鏡，剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜約3 cm，于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)游離大腦中動(dòng)脈分支，并將島葉皮層切開(kāi)1～2 cm。利用吸引器緩慢吸除血腫，深部血腫無(wú)法清除者，留置引流管術(shù)后輔以尿激酶溶解引流，12例CT 檢查顯示血腫破入腦室患者術(shù)前行腦室穿刺引流，其余患者不留置引流管。術(shù)后縫合硬腦膜，并予以顱內(nèi)降壓、抗感染等常規(guī)治療。

1.3 術(shù)后處理

由我院NICU 科內(nèi)專業(yè)神經(jīng)康復(fù)小組對(duì)患者行術(shù)后CT 掃描、應(yīng)用止血藥物、脫水藥物、抗生素等，對(duì)血腫情況進(jìn)行觀察，并控制血壓、防止顱內(nèi)再出血，預(yù)防術(shù)后感染及調(diào)整患者電解質(zhì)平衡。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)患者術(shù)后療效應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，Ⅰ級(jí)：在無(wú)幫助、指導(dǎo)的情況下可獨(dú)立活動(dòng)；Ⅱ級(jí)：存在幫助、指導(dǎo)的情況下可活動(dòng)；Ⅲ級(jí)：活動(dòng)需專人協(xié)助；Ⅳ級(jí)：無(wú)自主活動(dòng)能力，意愿需由專人代勞；Ⅴ級(jí)：植物狀態(tài)；②對(duì)患者治療前后血腫情況進(jìn)行對(duì)比。

1.5 隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，隨訪中觀察其術(shù)后并發(fā)癥及存活率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療前后的療效評(píng)估

治療后患者ALD 評(píng)價(jià)明顯改善，Ⅲ級(jí)及以下由治療前的29例升至45例，療效顯著（P＜0.05）。

表1 患者治療前后日常生活能力評(píng)價(jià)對(duì)比（例）

2.2 術(shù)后生存質(zhì)量改善情況

患者血腫清除情況均較令人滿意，治療后血腫明顯清除，清除率達(dá)93.5%；術(shù)后共出現(xiàn)15例并發(fā)癥：肺部感染6例，泌尿系統(tǒng)感染8例，心臟改變（心律失常）1例；患者全部存活，存活率為100.0%。

3 討論

高血壓性出血最常發(fā)的部位是腦部基底區(qū)，占40%～50%，病死率或致殘率均較高[5]，過(guò)往治療多采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)、穿刺抽吸配合纖溶療法、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦血腫清除術(shù)等，若創(chuàng)面較大則易累及重要組織，因此，尋求合理的微創(chuàng)術(shù)式極為重要[6-7]。常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)多自皮質(zhì)入路，易導(dǎo)致明顯并發(fā)癥的發(fā)生，且預(yù)后較差，近年來(lái)受到廣泛關(guān)注的經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)是通過(guò)腦部自然解剖裂隙入路，進(jìn)入血腫腔，定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，較常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)[8]。

本研究對(duì)我院收治的51例患者采取該方法治療，術(shù)后血腫清除令人滿意，清除率可達(dá)93.5%，有研究者[9-11]認(rèn)為，由于手術(shù)入路對(duì)全身生理功能及經(jīng)過(guò)的組織、器官等損傷較小，且目前醫(yī)學(xué)影像學(xué)不斷發(fā)展，術(shù)前可對(duì)血腫位置進(jìn)行精密三維定位，手術(shù)入路后即可到達(dá)島葉，進(jìn)入血腫腔，清除血腫，路徑短、損害小，可達(dá)到良好的清除血腫效果；患者的ADL 評(píng)分也存在明顯改善，主要原因?yàn)楸敬窝芯恐委熅诎l(fā)病后6 h 內(nèi)進(jìn)行，為超早期手術(shù)，避免了患者二次出血，有研究者[12-13]發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者二次出血在形成血腫過(guò)程中，體內(nèi)的凝血酶、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物是腦水腫、血腦屏障破壞及細(xì)胞毒性作用的危險(xiǎn)因素，行超早期手術(shù)時(shí)血腫周圍病灶損害仍處于可逆狀態(tài)，及時(shí)治療能夠有效保護(hù)神經(jīng)功能，提高患者ADL 評(píng)價(jià)；術(shù)后出現(xiàn)15例并發(fā)癥，主要為肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染，經(jīng)治療后均得到有效緩解，體現(xiàn)了該療法良好的安全性，1年隨訪患者無(wú)一例病死，體現(xiàn)了該療法療效顯著。較過(guò)往治療，該術(shù)式存在的優(yōu)點(diǎn)十分明顯：①通過(guò)腦部自然解剖裂隙入路，創(chuàng)口小，避免了對(duì)腦部組織的傷害；②側(cè)裂-島葉與血腫腔距離較近，對(duì)手術(shù)操作范圍進(jìn)行了合理限制，有效預(yù)防周圍神經(jīng)組織受到影響；③顯微鏡下操作可精細(xì)操作，最大限度降低了盲目吸引和過(guò)度牽拉的可能，對(duì)腦部血管有較好的保護(hù)，避免了醫(yī)源性損傷發(fā)生的可能。

綜上所述，經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的血腫有良好的清除效果，并能保護(hù)腦部組織，避免神經(jīng)障礙的發(fā)生，值得臨床廣泛推廣。

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