賈 真 耿麗娜 徐 強(qiáng) 胡 蓓 袁耀宗 黃偉偉

1.武警河南總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，河南鄭州 450052；2.武警兵團(tuán)指揮部醫(yī)院麻醉科，新疆烏魯木齊 830063

如何方便、安全、有效地管理呼吸道一直是全麻手術(shù)中麻醉醫(yī)師最關(guān)心的問題。長期以來，對于全身麻醉呼吸管理唯一可靠和有效的方法是氣管內(nèi)插管，直到英國麻醉科醫(yī)師Brain 1981年設(shè)計(jì)出一種聲門上通氣裝置-喉罩通氣道（laryngeal mask airway，LMA），全麻的呼吸道管理才有了一個(gè)新的選擇。目前，在歐洲國家，全麻中喉罩的使用率在40%～50%，我國僅有5%左右[1]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)由于體位比較特殊，氣腹操作后腹壓、胃內(nèi)壓增加、通氣壓力也增加，使用喉罩通氣有一定的顧慮[2-3]。為此，筆者在腹腔鏡手術(shù)中對兩種不同類型的喉罩進(jìn)行了試用，以探討在腹腔鏡手術(shù)中使用喉罩的可行性及應(yīng)注意的相關(guān)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇武警兵團(tuán)指揮部醫(yī)院麻醉科2011年6～12月?lián)衿谌橄滦懈骨荤R手術(shù)患者80例，其中膽囊結(jié)石52例，膽囊息肉17例，腹腔鏡闌尾切除術(shù)11例，患者年齡18～65歲，體重 50～70 kg，體重指數(shù)（BMI）＜ 30 kg/m2，ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級，術(shù)前均無咽部疾病，隨機(jī)均分為傳統(tǒng)喉罩組（L組）和免充氣喉罩組（N組）。每組各40例。所使用的傳統(tǒng)喉罩為新加坡生產(chǎn)的一次性單管喉罩[國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2007 第2660719號]；免充氣喉罩為臺灣旭邦工業(yè)有限公司生產(chǎn)的歐普樂喉罩[國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2005 第2660073號]。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食禁飲12 h，麻醉前30 min 肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入室后建立靜脈通道，L組患者使用4號傳統(tǒng)喉罩，N組患者使用4號歐普樂喉罩。面罩吸氧去氮3 min后行麻醉誘導(dǎo)，依次給予咪唑安定0.05 mg/kg，異丙酚 2.5 mg/kg，芬太尼 3 μg/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg，3 min 后兩組分別置入喉罩，置入喉罩的所有操作由同一麻醉醫(yī)師完成，喉罩置入后通過潮氣量（VT）和呼吸末二氧化碳（PETCO2）判斷是否漏氣，調(diào)整喉罩位置或氣囊大?。↙組）并記錄一次性置入成功率。麻醉機(jī)設(shè)置為間歇機(jī)械正壓通氣（IPPV）模式，VT 8 mL/kg，呼吸次數(shù)（RR）12 次/min，吸呼比1∶2， 氧流量 2 L/min。麻醉維持采用異丙酚 60～120 μg/（kg·min）及瑞芬太尼 0.2～0.3 μg/（kg·min）。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

使用PHILP多參數(shù)監(jiān)測儀監(jiān)測患者血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR），記錄患者入室后的生命體征基礎(chǔ)值（T0），及喉罩置入后 1 min（T1）、5 min（T2）；氣腹前（T3）、氣腹后 3 min（T4）、10 min（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）及HR，并通過麻醉機(jī)記錄各時(shí)間點(diǎn)兩組患者的VT、氣道壓峰值（Ppeak）及PETCO2，術(shù)后24 h 隨訪患者呼吸道及咽部情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者一般情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）體重（kg）體重指數(shù)（kg/m2）ASA分級（例）Ⅰ級 Ⅱ級L組N組40 40 28 26 12 14 χ2/t值P值46.0.±7.2 43.0±8.9 1.657＞0.05 57.0±9.6 60.0±7.6 1.550＞0.05 23.1 ±3.1 24.2 ±2.9 1.639＞0.05 0.228＞0.05

2.2 兩組患者喉罩置入一次性到位率比較

L組有7例喉罩置入后需調(diào)整位置或氣囊壓力，N組有5例需調(diào)整喉罩位置，1例反復(fù)調(diào)整后仍明顯漏氣，于是改行氣管插管，從試驗(yàn)組中剔除。見表2。

表2 兩組患者喉罩置入一次性到位率的比較（例）

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者誘導(dǎo)及插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)均較穩(wěn)定，各時(shí)間點(diǎn)MAP、及HR 比較見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：與 T0 比較，*P＜0.05；與 T3 比較，&P＜0.05；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；T0：生命體征基礎(chǔ)值；T1：喉罩置入后 1 min；T2：喉罩置入后 5 min；T3：氣腹前；T4：氣腹后 3 min；T5：氣腹后 10 min

時(shí)間 MAP（mm Hg）L 組（n=40）N 組（n=39）HR（次/min）L組（n=40）N 組（n=39）T0T1T2T3T4T5 95.0 ±5.6 77.0 ±7.1*85.0 ±8.7*94.0 ±6.9 98.0±10.1&97.0±9.5 93.0±6.9 75.0±6.3*84.0±8.2*92.0±7.1 96.0 ±9.3&95.0±7.9 76.0±8.2 72.0±6.9*73.0±8.6 73.0±8.9 79.0±8.1&77.0±7.4&75.0±7.6 71.0 ±6.8*74.0±7.2 74.0±8.1 80.0±7.6&79.0±8.3&

2.4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn) VT、PETCO2、SpO2 比較

兩組患者圍麻醉期各項(xiàng)通氣指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，各時(shí)間點(diǎn) VT、Ppeak、PETCO2及 SpO2的比較見表4，兩組患者T4和T5，呼吸道峰壓和PETCO2均較T3 升高。

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)后24 h 隨訪患者不良反應(yīng)情況見表5，兩組間無差異（P＞0.05）。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn) VT、PETCO2、SpO2 比較（±s）

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn) VT、PETCO2、SpO2 比較（±s）

注：與 T3 比較，*P＜0.05；T1：喉罩置入后 1 min；T2：喉罩置入后 5 min；T3：氣腹前；T4：氣腹后 3 min；T5：氣腹后 10 min；VT：潮氣量；PPeak：氣道壓峰值；PETCO2：呼氣末二氧化碳；SpO2：氧飽和度

時(shí)間 VT（mL）L 組（n=40）N 組（n=39）Ppeak（cm H2O）L組（n=40）N組（n=39）PETCO2（mm Hg）L組（n=40）N 組（n=39）SPO2（%）L組（n=40）N組（n=39）T1T2T3T4T5 515.0±47.2 512.0±51.7 510.0±48.9 495.0±45.2 496.0±44.7 520.0±51.3 539.0±49.2 535.0±46.5 512.0±53.8 513.0±49.1 14.0±1.5 14.0±1.6 14.0±1.3 21.0±2.1*21.0±2.3*14.0±1.4 14.0±1.2 14.0±1.2 21.0±1.9*21.0±2.5*30.0 ±3.2 30.0 ±3.2 30.0±3.3 39.0 ±3.5*39.0 ±3.4*31.0 ±3.5 31.0 ±3.4 31.0±3.4 39.0 ±3.8*38.0 ±3.6*99.9±0.1 99.9±0.2 99.9±0.2 99.9±0.1 99.9±0.2 99.9±0.2 99.9±0.1 99.9±0.1 99.9±0.2 99.9±0.1

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）

3 討論

喉罩的應(yīng)用是現(xiàn)代呼吸道管理技術(shù)的一大進(jìn)步，自喉罩發(fā)明以來，由于具有無創(chuàng)，方便、安全等諸多優(yōu)點(diǎn)，其臨床應(yīng)用價(jià)值迅速得到肯定，其應(yīng)用范圍也在不斷擴(kuò)大[4-5]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)使用人工氣腹，導(dǎo)致腹內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高，出于喉罩設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，并不能完全預(yù)防反流和誤吸的發(fā)生[6]。因此，對腹腔鏡手術(shù)使用喉罩頗有顧慮。但從另一方面考慮，對于擇期腹腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)前已經(jīng)做了充分的胃腸道準(zhǔn)備（禁食、禁水、術(shù)前用藥），同時(shí)觀察腹腔鏡氣腹后的氣道平均壓力，一般很少超過25cmH2O，仍處于喉罩的正常工作壓力范圍內(nèi)，直接將腹腔鏡手術(shù)作為喉罩使用的相對禁忌，似乎過于武斷。為此筆者將臨床常用的兩種喉罩進(jìn)行了臨床試驗(yàn)。

從試驗(yàn)的結(jié)果來看，兩組患者均能順利完成手術(shù)，從操作上講，兩種喉罩均使用簡單，置入方便，但對于傳統(tǒng)喉罩，原操作說明要求將氣囊內(nèi)氣體抽盡后置入咽腔，再充氣密封氣道。在臨床使用中，筆者發(fā)現(xiàn)預(yù)先根據(jù)患者情況（身高、體重、咽部情況）向氣囊內(nèi)注入8～15 mL 空氣，然后直接置入喉罩，其使用更加方便，且置入后絕大部分患者不需再調(diào)整氣囊大小。對于免充氣喉罩，由于其沒有氣囊結(jié)構(gòu)，置入后調(diào)節(jié)余地較小，從理論上講，建議其應(yīng)該生產(chǎn)較傳統(tǒng)喉罩更多的型號，以適應(yīng)患者不同的咽部情況。N組喉罩置入失敗1例，據(jù)分析，即與患者的咽部解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。

喉罩置入前的全麻誘導(dǎo)用藥與常規(guī)氣管插管的相似，喉罩置入過程中，其刺激相對較小，患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，心率、血壓，雖有所降低，但仍處于正常范圍內(nèi)[7]。置入喉罩時(shí)全麻誘導(dǎo)用藥是否需要減量，目前臨床上尚存爭議，但充分的鎮(zhèn)靜和完善的肌松，仍是喉罩置入成功的前提條件。此試驗(yàn)結(jié)果與張加強(qiáng)等[8]的研究相似。

人工氣腹后，患者有易過性的血壓上升，心率增快，就通氣指標(biāo)來看，氣腹后，患者的Ppeak 和PETCO2均明顯升高，由于兩組患者的機(jī)械通氣模式均采用定容通氣，保證了潮氣量的相對穩(wěn)定，因此兩組患者潮氣量雖然有所降低，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，盡管氣腹導(dǎo)致氣道壓力明顯升高，但喉罩的通氣效果未受明顯影響，患者的各項(xiàng)呼吸參數(shù)仍處于正常范圍內(nèi)。值得注意的是，除人工氣腹外，腹腔鏡手術(shù)往往采用較為特殊的體位，如頭高位或頭低位，而體位也是影響喉罩通氣效果的重要因素之一[9]，本試驗(yàn)中，所有患者置入喉罩后均妥善固定，并使用頭圈相對固定頭部位置，因此術(shù)中未出現(xiàn)喉罩漏氣的情況。臨床工作中，對于使用喉罩的特殊體位手術(shù)，一定要隨時(shí)注意觀察潮氣量和PETCO2波形，以確保患者氣道的通暢和安全。

從術(shù)后的并發(fā)癥來看，兩組間無明顯差異，傳統(tǒng)喉罩由于有可充氣氣囊，應(yīng)注意氣囊內(nèi)注氣量應(yīng)小于20 mL，氣體壓力小于60 cm H2O，氣體量要求達(dá)到無漏氣的程度即可，過度注氣，一方面可引起舌腫脹、壓迫咽壁神經(jīng)[10]，另一方面，反而使喉罩的位置變動(dòng)，導(dǎo)致漏氣。

本試驗(yàn)中所有手術(shù)時(shí)間均小于2 h，目前常規(guī)手術(shù)使用喉罩的時(shí)限一般為2～4 h，對于長時(shí)間腔鏡手術(shù)中使用喉罩尚欠缺有關(guān)臨床資料，Silva等[11]曾報(bào)道1例患者使用喉罩長達(dá)8 h，而僅現(xiàn)咽后壁潰瘍的并發(fā)癥，故喉罩的使用時(shí)限值得繼續(xù)探索。

綜上所述，筆者認(rèn)為傳統(tǒng)喉罩和免充氣喉罩均可安全有效地用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；免充氣喉罩有必要提供更多的型號以適應(yīng)不同患者的咽部情況；人工氣腹雖然導(dǎo)致氣道壓力明顯上升，但對兩種喉罩的通氣效果無明顯影響。

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