徐坤山 陳蘭英 任佳偉 曹積萍 姜榮艷 劉春梅

1.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇泰州 225300；2.江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇泰州 225300

低血糖是糖尿病治療過程中出現(xiàn)的最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，越來越受到臨床人員的高度重視。脆性糖尿病是糖尿病中病情最不穩(wěn)定、最不易控制的一種，表現(xiàn)為血糖晝夜波動(dòng)大，病情極不穩(wěn)定，容易發(fā)生酮癥酸中毒和兩極分化現(xiàn)象，出現(xiàn)低血糖-高血糖-酮癥酸中毒-昏迷如此反復(fù)變化的臨床表現(xiàn)。在脆性糖尿病治療過程中，預(yù)防低血糖情況的發(fā)生非常困難。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）可以連續(xù)監(jiān)測(cè)脆性糖尿病患者3 d的血糖情況，為臨床工作者分析其血糖波動(dòng)特征、預(yù)防低血糖的發(fā)生提供了較為可靠的數(shù)據(jù)，借助動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，為脆性糖尿病的治療和管理提供科學(xué)的依據(jù)和幫助，可在短時(shí)間內(nèi)使脆性糖尿病患者血糖譜穩(wěn)定，避免血糖大幅度波動(dòng)帶來的長期慢性的病理損害[1]。本文對(duì)收治住院的17例脆性糖尿病患者CGMS 監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以期獲得對(duì)脆性糖尿病患者的情況有更全面的科學(xué)的了解，尋找到脆性糖尿病治療的重要參考數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年1月收治并給予CGMS 血糖監(jiān)測(cè)的糖尿病患者56例，分為A、B 兩組。A組17例，為脆性糖尿病組，B組39例，為非脆性糖尿病組。A組17例患者均符合脆性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中，男7例，女10例，年齡13～72歲，平均53歲，糖尿病病程5～30年，1型糖尿病11例，2型糖尿病6例。B組患者為未達(dá)到脆性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者，男24例，女15例，年齡32～83，平均62歲，糖尿病病程7～26年，1型糖尿病2例，2型糖尿病37例。所有病例均在住院治療期間通過雷蘭CGMS 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行72 h 血糖監(jiān)測(cè)。

1.2 觀察項(xiàng)目

主要觀察CGMS 監(jiān)測(cè)期間患者的低血糖相關(guān)指標(biāo)和其他血糖波動(dòng)參數(shù)，包括低血糖發(fā)生率（PT3.9，即血糖低于3.9 mmol/L的時(shí)間比）、低血糖發(fā)生次數(shù)、高血糖發(fā)生率（PT7.8、PT11.1，即血糖高于7.8 mmol/L 或11.1 mmol/L的時(shí)間比）、血糖波動(dòng)系數(shù)（即連續(xù)測(cè)定的血糖值標(biāo)準(zhǔn)差，SDBG）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）和平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）[3]。

1.3 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雷蘭CGMS 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)經(jīng)配套軟件處理后給出了患者的動(dòng)態(tài)血糖圖譜及有關(guān)的血糖參數(shù)，包括PT7.8、PT11.1、PT3.9、SDBG等，根據(jù)給出的動(dòng)態(tài)血糖圖，可以手工計(jì)算出各個(gè)患者的MAGE 和LAGE，同時(shí)統(tǒng)計(jì)出患者發(fā)生低血糖時(shí)間段分布和次數(shù)，具體方法參照周健等[3]提供的方法。

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者高血糖和低血糖發(fā)生率比較

A組患者PT7.8、PT11.1、PT3.9等指標(biāo)均高于B組患者，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。而兩組患者測(cè)得的糖化血紅蛋白指標(biāo)（HbA1c）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者高血糖發(fā)生率和低血糖發(fā)生率的比較（±s）

表1 兩組患者高血糖發(fā)生率和低血糖發(fā)生率的比較（±s）

注：PT11.1：血糖高于11.1 mmol/L的時(shí)間比；PT7.8：血糖高于7.8 mmol/L的時(shí)間比；PT3.9：血糖低于 3.9 mmol/L的時(shí)間比；HbA1c：糖化血紅蛋白

組別 例數(shù) PT11.1（%） PT7.8（%）PT3.9（%）HbA1c（%）A組B組17 39 8.2 ±1.7 7.9 ±1.8 u值46.3 ±23.3 10.8±6.7 3.07 62.9±18.1 38.2±14.5 3.25 7.7±8.6 3.7±2.8 2.66 t值 P值＜0.01＜0.01＜0.01 0.59＞0.05

2.2 兩組患者血糖波動(dòng)系數(shù)和平均血糖波動(dòng)幅度、最大血糖波動(dòng)幅度比較

A組患者的血糖波動(dòng)程度反映在SDBG、MAGE、LAGE三個(gè)指標(biāo)上均顯著高于B組患者，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者血糖波動(dòng)系數(shù)和平均血糖波動(dòng)幅度、最大血糖波動(dòng)幅度比較（±s）

表2 兩組患者血糖波動(dòng)系數(shù)和平均血糖波動(dòng)幅度、最大血糖波動(dòng)幅度比較（±s）

注：SDBG：血糖波動(dòng)系數(shù)：LAGE：最大血糖波動(dòng)幅度；MAGE：平均血糖波動(dòng)幅度

組別 例數(shù) SDBG LAGE MAGE A組B組17 39 t值 P值4.41 ±1.01 2.38 ±0.35 8.30＜0.01 15.10±3.55 7.20±1.87 8.63＜0.01 10.1 ±2.49 5.3±1.37 7.47＜0.01

2.3 兩組患者不同時(shí)間段低血糖發(fā)生例數(shù)比較

A組患者在夜間和凌晨發(fā)生低血糖例數(shù)與B組患者比較，差異有高度差異學(xué)意義（P＜0.01），而在其它時(shí)間段的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間段低血糖發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

從分析的結(jié)果看，脆性糖尿病患者低血糖發(fā)生率與高血糖發(fā)生率一樣顯著高于一般住院糖尿病患者，同時(shí)，反映血糖波動(dòng)程度的各項(xiàng)參數(shù)也都顯著高于一般住院糖尿病患者。因此，血糖波動(dòng)、持續(xù)的高血糖和嚴(yán)重的低血糖是脆性糖尿病的三方面重要特征，而這三方面特征又有著很大的相關(guān)性。這提示，控制脆性糖尿病患者低血糖及血糖波動(dòng)與控制其高血糖一樣重要，甚至有學(xué)者認(rèn)為前者更重要，因?yàn)榈脱呛脱遣▌?dòng)都有著極大的危害，一次嚴(yán)重的低血糖足以抵消長期的血糖控制帶來的益處，而血糖波動(dòng)與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，應(yīng)當(dāng)成為糖尿病血糖管理的重要內(nèi)容[6-7]。

脆性糖尿病的治療是一項(xiàng)長期而艱難的過程，綜合治療尤為重要，包括教育、血糖控制、強(qiáng)化、定期隨訪糖尿病專家及飲食和運(yùn)動(dòng)等[8]，綜合治療的重要目的是控制低血糖的發(fā)生和血糖的劇烈波動(dòng)。低血糖相關(guān)危險(xiǎn)因數(shù)和誘因有許多，包括：飲食、運(yùn)動(dòng)、年齡、病程、其他疾病、藥物、體重指數(shù)、生活態(tài)度、認(rèn)知能力、文化水平等，這些因數(shù)往往同時(shí)存在于某個(gè)個(gè)體，造成低血糖事件發(fā)生的恰恰是這些因數(shù)共同作用的結(jié)果[9]，但對(duì)于各患者而言，臨床治療過程中認(rèn)真分析和消除引起低血糖的主要誘因非常重要。對(duì)17例脆性糖尿病患者發(fā)生低血糖情況的全面分析，可以發(fā)現(xiàn)一些患者飲食是引起其低血糖發(fā)生的主要誘因，患者的低血糖發(fā)生時(shí)間段往往在夜間和餐前，一些患者運(yùn)動(dòng)是其低血糖發(fā)生的主要誘因，其低血糖發(fā)生時(shí)間段出現(xiàn)在白天餐間，研究也發(fā)現(xiàn)有患者的腎功能低下是其低血糖發(fā)生的主要誘因，其低血糖的發(fā)生出現(xiàn)在各個(gè)時(shí)間段。對(duì)這些患者加強(qiáng)了相關(guān)措施的教育和臨床處理，對(duì)有效防止低血糖的發(fā)生和血糖劇烈波動(dòng)起到了明顯的作用。

對(duì)脆性糖尿病而言，國內(nèi)外學(xué)者沒有給出一個(gè)統(tǒng)一的明確的定義。我國學(xué)者較早給出了脆性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，強(qiáng)調(diào)了在連續(xù)數(shù)月保持恒定的進(jìn)食量、運(yùn)動(dòng)量及胰島素用量和注射方法不變的情況下出現(xiàn)5 種情形才能診斷為脆性糖尿病。該診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于臨床回顧性研究脆性糖尿病具有重要的指導(dǎo)意義，但對(duì)于指導(dǎo)臨床開展具有脆性特征的糖尿病的診治其意義似乎不大。國外有學(xué)者將脆性糖尿病定義為任何1型糖尿病患者其生活持續(xù)受到低血糖或高血糖事件的影響（被中斷），不論其原因如何，均為脆性糖尿病[10]，這一定義沒有給出脆性糖尿病一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。最近，國內(nèi)有學(xué)者給出了新的脆性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①晨空腹血糖日差變動(dòng)>5.55 retool／L；②不能預(yù)期的低血糖發(fā)作；③反復(fù)、頻繁出現(xiàn)酮癥；④日內(nèi)血糖變動(dòng)>11.1mmol／L。該標(biāo)準(zhǔn)中所謂不能預(yù)期的低血糖發(fā)作這一指標(biāo)在實(shí)際運(yùn)用時(shí)難以界定。根據(jù)本研究分析的結(jié)果提示，用CGMS 測(cè)得的血糖波動(dòng)參數(shù)指標(biāo)，尤其是MAGE 被稱為評(píng)估血糖波動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]，作為脆性糖尿病的明確診斷指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)脆性糖尿病的臨床診治具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，因?yàn)?，MAGE較能反映脆性糖尿病患者的脆性特征，又能非常簡捷地運(yùn)用于臨床。

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