羅 紅

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山 528415)

我國有50%的人患病時使用抗菌藥物，但事實上只有25%需要使用[1]。我國衛(wèi)生部為了進一步規(guī)范抗菌藥物的使用，先后發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等，并在2011年至2012年進行連續(xù)兩年的“全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動”。筆者在此抽查一定數(shù)量的出院病歷，對抗菌藥物使用情況進行調(diào)查分析，為醫(yī)院的抗菌藥物合理應(yīng)用和宏觀管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

調(diào)查資料及數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院2012年7月1日至9月30日的出院病歷，共計312份。按照統(tǒng)一制訂的表格逐項填寫患者基本情況，內(nèi)容包括患者性別、年齡、臨床診斷、所用抗菌藥物的名稱、劑型、規(guī)格、用法用量、聯(lián)合用藥、療程、治療及預(yù)防用藥相關(guān)情況等，并對抗菌藥物的消耗金額、用藥頻度等進行統(tǒng)計分析。用藥評價標準依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD)分析法。DDD值根據(jù)衛(wèi)生部最新發(fā)布的抗菌藥物DDD值(2011版)，統(tǒng)計所抽查病例的抗菌藥同品種藥物消耗量，折算成以克(g)為單位的藥物消耗總量，以此計算相應(yīng)的用藥頻度(DDDs)并排序?？偨Y(jié)所抽查的住院患者抗菌藥物使用情況，包括常用抗菌藥種類和品種、用藥頻度、抗菌藥物使用率、聯(lián)合使用情況及病原學(xué)送檢率等。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

312 份病歷中，患者男162例，女150例;年齡3月～78歲，平均42歲;住院時間2～26 d;抗菌藥物使用平均天數(shù)為6.25 d。抽查病歷中，使用抗菌藥物患者167例(53.53%);治療性使用抗菌藥物的病歷中，細菌培養(yǎng)送檢86例(51.50%)，其中非限制性類抗菌藥物47例(47/120，39.17%)，限制性類抗菌藥物35例(35/43，81.40%)，特殊使用類抗菌藥物 4 例(4/4，100.00%)。

2.2 抗菌藥物使用及金額排序

抗菌藥物使用率最高的有3個科室，分別是呼吸內(nèi)科(96.43%)、普兒科(88.89%)、手外科(87.50%)。312 份病歷使用單一抗菌藥物的有 114例(68.26%)，兩聯(lián)的有 53例(31.74%)，無三聯(lián)用藥，見表1。在167例使用抗菌藥物的處方中，不合理用藥有43例，占抗菌藥物處方總數(shù)的25.75%，見表2。使用的抗菌藥物有8類25種，銷售金額排名前3者分別為頭孢菌素類(13個品種)。青霉素類(2個品種)及喹諾酮類(3個品種)。本次調(diào)查病歷的藥物總費用為 45.07萬元，抗菌藥物銷售金額為10.74萬元，抗菌藥物費用占藥物總費用為23.83%。

表1 各科抗菌藥物使用率及聯(lián)合用藥率(例/%)

表2 抗菌藥物不合理使用情況

2.3 抗菌藥物使用頻次及金額排序

用藥頻度(DDDs)=總用藥量 /該藥的 DDD值，日均費用(DDDc)=消耗總金額數(shù)/該藥DDDs[2]，見表3。

表3 使用頻次和用藥金額前10位的抗菌藥物

3 分析與討論

3.1 不合理用藥分析

用藥指征不明確及用法用量不當(dāng):臨床中應(yīng)避免常規(guī)性使用抗菌藥物，針對性不強地用藥極易引起細菌耐藥菌株的產(chǎn)生，也增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生和患者的經(jīng)濟負擔(dān)。為保證藥物在體內(nèi)能最大限度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，還應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。靜脈給藥易造成給藥劑量過大、不良反應(yīng)增多，患者用藥的安全性降低，費用增加。另外，有3例在使用頭孢菌素類藥物時，給藥時間間隔過長。青霉素類和頭孢菌素類都屬于時間依賴性抗菌藥物，如果不能長時間維持一定的濃度，則治療效果明顯降低，故需要適當(dāng)?shù)脑黾咏o藥次數(shù)。

聯(lián)用不當(dāng)及更換品種頻繁:本次調(diào)查顯示，我院抗菌藥物使用以單一用藥為主，聯(lián)合用藥基本符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。但有少數(shù)病例無聯(lián)合用藥指征或二聯(lián)用藥欠合理。如將頭孢孟多酯鈉與阿莫西林舒巴坦鈉聯(lián)用，二者均因作用于細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白而發(fā)揮抗菌作用，合用時因競爭同一結(jié)合靶位而產(chǎn)生拮抗作用，這屬重復(fù)用藥。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，個別病例存在治療過程中更換抗菌藥物頻繁或無依據(jù)，頻繁更換抗菌藥物不僅影響患者的治療效果，還會引起細菌耐藥。

圍手術(shù)期應(yīng)用時機不當(dāng)和療程過長:本次調(diào)查病歷中腹股溝疝手術(shù)、甲狀腺手術(shù)及乳腺手術(shù)患者未使用抗菌藥物，符合《2012年全國抗菌藥物整治方案》要求;婦科手術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)的預(yù)防用抗菌藥物在選藥、用藥時機及療程方面基本符合《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號)規(guī)定;闌尾手術(shù)、骨科手術(shù)及泌尿手術(shù)在選擇預(yù)防用抗菌藥物方面基本符合相關(guān)規(guī)定，個別病例按規(guī)定應(yīng)選用第2代頭孢菌素，但實際選用了第3代頭孢菌素。另外，抗菌藥物用藥時機和用藥療程方面有待改善。有個別醫(yī)生認為術(shù)后長時間使用抗菌藥物可以降低術(shù)后切口感染率，其實，注意手術(shù)環(huán)境的消毒及無菌操作，加強術(shù)后護理，才能避免術(shù)后傷口感染。規(guī)范化的短程用藥方案，在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長期用藥方案無顯著性差異[3]。延長使用抗菌藥物超過72 h，所能取得的效果是微乎其微的，引發(fā)藥品不良反應(yīng)的可能性卻大大增加，如血栓性靜脈炎、過敏反應(yīng)、雙重感染或藥物熱[4－5];同時還增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，甚至造成耐藥與多重耐藥菌株的產(chǎn)生，給臨床治療帶來困難。

藥物選擇不合理:抗菌藥物的銷售金額排序和DDDs排序的情況基本吻合，由排序前10位的藥物可以看出，我院用藥頻數(shù)較高者依次是頭孢菌素類、青霉素及喹諾酮類等。頭孢菌素類具有品種多、抗菌譜廣、抗菌作用強、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素類少見、對酸和酶穩(wěn)定等優(yōu)點，因此在我院具有較高的使用率，一般多用于中重度感染。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些比較輕的感染如輕度的泌尿道感染、呼吸道感染等也在使用。頭孢菌素類藥物的使用偏向于選擇抗革蘭陰性菌的第3代，這表明我院存在抗菌藥選擇起點過高、針對性不強的問題。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有個別手術(shù)患者選用了鹽酸左氧氟沙星作為預(yù)防用藥。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文件規(guī)定:氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥物敏感性試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

3.2 改進措施

本次抽查的醫(yī)院第3季度抗菌藥物使用率為53.53%，較去年同期的62.46%明顯降低，不合理用藥也有所改善。醫(yī)院的主要改進措施有:制訂審核制度，臨床藥師堅持下臨床查房，積極參與臨床治療，提出合理化建議，審核動態(tài)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題即時與醫(yī)生溝通，保證患者用藥的合理性;加強處方點評工作力度，把經(jīng)常出現(xiàn)的不合理用藥作為典型病歷分析，反饋臨床，并與績效掛鉤;加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，切實提高臨床藥師審查及分析處方用藥適宜性的水平，確保用藥安全、有效、經(jīng)濟;使用不合理用藥監(jiān)測軟件，加強動態(tài)監(jiān)測和預(yù)警，阻止不合理用藥處方和醫(yī)囑的開出。

針對目前存在的問題，我院應(yīng)繼續(xù)努力，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，不僅是抗菌藥物使用率、強度及藥比等力爭達到指標，最重要的是保證廣大患者臨床用藥安全、合理、有效，提高醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平。

[1]崔蘭貴，張 磊，朱鐵梁，等.抗菌藥物濫用與醫(yī)院感染管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(15):2 011－2 012.

[2]姬麗剛.本院住院患者抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(1):2.

[3]劉振英，金大鵬，陳增輝.醫(yī)院感染管理學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000:300.

[4]王 睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1 084－1 085.

[5]陳樹明，林 穎.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范的制定與實施效果監(jiān)測[J].中國藥房，2005，16(1):49－51.