張榮華

(河北省唐山市豐潤區(qū)中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 唐山 064000)

早發(fā)型子癇前期(early onset preeclampsia，EOP)是妊娠期婦女特有的一種高血壓疾病，發(fā)病早、進展快，?？梢鸲嗥鞴俸拖到y(tǒng)受損，嚴(yán)重威脅母嬰健康，適時終止妊娠是目前治療EOP的唯一方法[1]。近年來，隨著對EOP研究的深入，發(fā)現(xiàn)早期終止妊娠雖可保證孕婦安全，但卻有極高的圍產(chǎn)兒病死率，再次妊娠時有40%的復(fù)發(fā)危險，圍產(chǎn)兒預(yù)后仍較差。因此，在保證孕婦安全的前提下，應(yīng)爭取把握本次妊娠，適當(dāng)延長孕期，以提高圍產(chǎn)兒存活率[2]。大量研究證實，內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致促凝和抗凝因子的失衡，出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)可能為EOP的發(fā)病機制之一，這為EOP的抗凝期待治療奠定了理論基礎(chǔ)?？鼓委熌苊黠@改善圍生兒結(jié)局，減少母體的并發(fā)癥，已成為近幾年臨床關(guān)注的熱點。硫酸鎂是EOP期待治療的一線藥物，但其臨床療效尚不能令人滿意[3]。本研究中采用抗凝藥物復(fù)方丹參聯(lián)合低分子肝素治療EOP，旨在了解其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2011年1月至2012年6月醫(yī)院收治的EOP患者48例，年齡 22～38歲，平均(24.42±5.28)歲;孕周 27～34周，平均(31.25±4.45)周;診斷均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，血壓升高且大于160/110 mmHg，尿蛋白為(++)～(+++)且大于2 g/24 h，發(fā)病均在妊娠34周前，且均為初次單胎患者;排除肝、腎功能異常，有慢性高血壓、血液系統(tǒng)疾病、出血性疾病、出血傾向以及對硫酸鎂、丹參注射液及低分子量肝素等藥物過敏的患者。48例患者按隨機數(shù)字表將患者分為G，D，L組，各16例。治療前均告知患者及其家屬治療方案，并簽署知情同意書。3組患者年齡、孕周、入院前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

G組采用常規(guī)治療，每天靜脈注射25%硫酸鎂注射液(哈藥集團三精制藥股份有限公司，規(guī)格為 2.5 g∶10 mL，批號為2011112065)5 g和呋塞米注射液(天津金耀氨基酸有限公司，規(guī)格為10 mg∶1 mL，批號為2011091238)20 mg，口服硝苯地平片(心痛定，山西云鵬制藥有限公司，規(guī)格為每片10 mg，批號為2011103214)10 mg和地西泮片(安定片，山西三晉藥業(yè)有限公司，規(guī)格為每片2.5 mg，批號為201102871)2.5 mg進行解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容和利尿等治療。D組在G組基礎(chǔ)上加用低分子量肝素(商品名齊征，齊魯制藥廠，規(guī)格為每支5 000 IU，批號為20110081)每日皮下注射1次。L組在前兩組基礎(chǔ)上給予復(fù)方丹參注射液(廣東省博羅先鋒藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格為每支2 mL，批號為20110810)16 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日靜脈滴注1次。治療過程中加強母嬰監(jiān)測，注意觀察患者是否有頭痛、上腹部不適、視力改變等自覺癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

治療7 d后對相關(guān)指標(biāo)進行觀察和檢測。采用腕式全自動血壓計(愛奧樂醫(yī)療器械有限公司)測定治療前后的舒張壓(DBP)和收縮壓(SBP)，另測定平均動脈血壓(MAP);采用BE全自動血凝儀(德國BE公司)測定凝血功能指標(biāo)，包括D－二聚體、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT);采用AU400型全自動生化分析儀(日本奧林巴斯)測定治療前后腎功能指標(biāo)，包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白量(24 h UP);觀察和記錄母嬰臨床結(jié)局，包括延長孕周時間和新生兒體重以及不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。采用Excel電子表格錄入調(diào)查資料，并建立數(shù)據(jù)庫。計量數(shù)據(jù)以表示，行t檢驗;計數(shù)數(shù)據(jù)行 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

3 討論

目前，關(guān)于EOP的定義尚未統(tǒng)一，但多數(shù)學(xué)者將妊娠34周以前的子癇前期界定為早發(fā)型。過去EOP的治療常采取即刻止妊娠的手段。近年來，越來越多的研究提出了期待治療，即在保障母親安全的前提下盡量延長分娩孕周，提高胎兒的生存能力[4]。硫酸鎂是目前國內(nèi)EOP患者期待治療的首選藥物，但其不良反應(yīng)較多，可安全使用的范圍小[5]。本研究顯示，硫酸鎂單用組母嬰總不良反應(yīng)達到43.75%，新生兒窒息率和死亡率達31.25%和12.50%，均顯著高于D組和L組。

表1 3組治療前后實驗室檢測指標(biāo)比較(± s，n=16)

表1 3組治療前后實驗室檢測指標(biāo)比較(± s，n=16)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05，▲P ＜0.01;與 G 組或 D 組治療后比較，＊P ＜0.05。

G組 D組 L組指標(biāo)血壓 SBP(mmHg) DBP MAP凝血功能 D－二聚體(μg/L)FIB(g/L)PT(s)APTT(s)腎功能 BUN(mmol/L)Scr(mmol/L)24hUP(g/24 h)治療前159.48 ± 10.72 105.49 ± 7.51 124.61 ± 8.32 341.74 ± 173.13 4.67 ± 0.66 11.65 ± 0.82 33.24 ± 3.87 4.52 ± 2.12 64.96 ± 42.56 3.78 ± 2.36治療后129.88 ± 11.34△95.77 ± 6.34△107.14 ± 8.01△333.52 ± 166.42 4.52 ± 0.70 12.07 ± 0.74 34.02 ± 4.05 4.67 ± 2.43 66.43 ± 43.10 3.24 ± 2.17治療前158.92 ±11.56 105.15 ±8.02 123.07 ±9.20 331.65 ±198.54 4.56 ±0.71 11.64 ±0.65 33.22 ±3.79 4.48 ±1.98 65.12 ±42.31 3.75 ±2.48治療后127.41 ± 9.96△97.26 ± 7.16△107.31 ± 8.09△231.89 ± 168.14△＊3.72 ± 0.86△＊12.75 ± 0.75 35.21 ± 4.74△＊4.76 ± 2.10 67.92 ± 38.98 2.75 ± 2.41△＊治療前160.02 ± 11.04 106.18 ± 7.33 124.13 ± 8.57 339.75 ± 177.23 4.64 ± 0.68 11.58 ± 0.72 33.11 ± 3.89 4.53 ± 2.20 65.01 ± 44.22 3.76 ± 2.52治療后114.54 ± 8.87▲＊76.45 ± 6.52▲＊89.15 ± 7.30▲＊200.01 ± 158.19▲＊3.65 ± 0.59▲＊13.03 ± 0.68▲＊35.87 ± 5.47▲＊4.33 ± 1.97 63.57 ± 41.72 2.21 ± 1.81▲＊

表2 3組患者的母嬰結(jié)局及母嬰不良反應(yīng)比較(n=16)

EOP的發(fā)病機制尚未明確，其與內(nèi)皮細(xì)胞損傷、免疫調(diào)節(jié)功能異常、遺傳因子等因素均有關(guān)系。近年來大量研究證實，EOP生理病理過程的中心環(huán)節(jié)是內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而造成促凝和抗凝因子的失衡，出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，由此產(chǎn)生高血壓、蛋白尿、胎盤早剝、胎兒生長受限及溶血及肝酶升高等一系列凝血系統(tǒng)功能失常的反應(yīng)，進而影響母嬰結(jié)局。因此，抗凝是EOP治療的重要方法[6]。低分子量肝素具有抗凝、抗炎、抗血栓、抗氧化應(yīng)激、抗細(xì)胞黏附、免疫調(diào)節(jié)、保護血管內(nèi)皮及疏通微循環(huán)等作用[7]。本研究在硫酸鎂解痙、降壓等常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用低分子量肝素治療EOP，患者血壓明顯降低，D－二聚體、FIB等促凝因子水平明顯下降，APTT顯著延長，臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，而母嬰結(jié)局顯著改善，妊娠時間明顯延長，新生兒體重明顯增加，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯減少。這與譚劍平等[7]和閔羨蕙等[8]的研究結(jié)果一致。低分子量肝素治療EOP的機制可能是，其可以結(jié)合并激活血管緊張素和血管活性物質(zhì)，抑制血管收縮，改善多臟器血流灌注;還可促進血栓溶解，降低血小板聚集作用。低分子量肝素對EOP療效顯著，但其腎功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生率仍然較高，本研究中D組腎功能不全發(fā)生率達12.50%，與G組無顯著性差異。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，EOP屬血瘀范疇，治宜活血化瘀。復(fù)方丹參注射液為丹參根的提取物，其有效成分具有活血祛瘀的功效;可通過作用于多種凝血因子而起到抗凝作用，且有降低內(nèi)皮素和清除氧自由基的作用，減輕和阻斷微循環(huán)障礙，明顯改善子癇前期腎功能狀況。丹參具有擴張血管、抗血小板聚集、調(diào)節(jié)微循環(huán)的作用，可啟動纖溶系統(tǒng)，使FIB溶解并裂解為纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)，解除局部血管瘀血和梗阻狀態(tài)，使胎盤胎兒面的羊膜灌注量增加，解除胎兒缺氧狀況及局部血管淤血和梗阻狀態(tài)，增加孕產(chǎn)婦冠狀動脈血流量，改善心臟功能，具有降壓、鎮(zhèn)定、安眠和利尿作用[9]。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)硫酸鎂治療基礎(chǔ)上，丹參注射液聯(lián)合低分子量肝素對EOP的治療效果明顯優(yōu)于G組和D組，血壓、FIB、PT以及D－二聚體水平較治療前、G組和D組治療后水平顯著降低，APTT則顯著增加，24 h UP明顯減少，妊娠延長天數(shù)明顯增加，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為12.50%，顯著低于G組和D組。這與劉芬等[9]研究結(jié)果一致。

綜上所述，常規(guī)硫酸鎂治療基礎(chǔ)上，丹參注射液聯(lián)合低分子量肝素能顯著降低EOP患者血壓，改善凝血功能，延長孕周，改善母嬰結(jié)局，不良反應(yīng)少，臨床療效確切。

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