呂超漆松濤 楊開軍徐波濤王克萬王洪筱

多形性黃色星形細(xì)胞瘤(Pleomorphic xanthoastrocytoma,PXA)是一種少見的低度惡性顱內(nèi)膠質(zhì)源性腫瘤，好發(fā)于顳葉，與癲癇外科關(guān)系密切，藥物治療效果常不理想。本文回顧了2004年1月至2012年1月在我科治療并經(jīng)病理證實(shí)的9例顳葉PXA病例，對(duì)其臨床資料和隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像檢查提示存在顳葉占位；②有明顯的癥狀或體征，保守治療無效，在我科開顱行腫瘤切除術(shù)；③能夠配合完成病史詢問和體格檢查；④術(shù)后病理證實(shí)為PXA或者APXA；⑤術(shù)后隨訪時(shí)間不少于1年。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在顳葉以外的病變區(qū)域；②既往接受開顱手術(shù)者。按此標(biāo)準(zhǔn)回顧2004年1月至2012年1月在我科接受手術(shù)治療并最終診斷為顳葉PXA或APXA的病例，共納入9例。其中男5例，女4例；術(shù)后病理診斷提示8例PXA(WHO II級(jí))，1例APXA(WHO III級(jí))。

1.2 方法 使用我院電子病歷系統(tǒng)檢索自2004年1月至2012年1月在我科接受手術(shù)治療并最終診斷為顳葉PXA或APXA的病例，重點(diǎn)搜集患者起病年齡、病程、疾病發(fā)作形式、發(fā)作頻率、術(shù)前口服抗癲癇藥物情況以及治療效果；通過電子影像系統(tǒng)搜集相關(guān)病例的檢查影像(T1WI、T2WI、FLAIR序列以及增強(qiáng)影像)、顯微病理照片(HE染色以及免疫組化染色)；隨訪資料來源于我科患者資料庫，對(duì)患者手術(shù)半年后癲癇控制情況、服藥情況、復(fù)查影像、藥物減量及停用時(shí)間等資料進(jìn)行整理。

1.3 手術(shù)方式及術(shù)后處理 手術(shù)選擇翼點(diǎn)入路，術(shù)中暴露顳葉皮層后以柵格電極行術(shù)中皮層腦電監(jiān)測(cè)，確定致癇灶是否與病變區(qū)吻合。若病灶累及顳葉前2/3或以上，則行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除；如病灶累及海馬、杏仁核等結(jié)構(gòu)，則一并切除。根據(jù)術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果確定是否需要擴(kuò)大切除。手術(shù)結(jié)束后在禁食期間予靜脈持續(xù)泵注丙戊酸鈉(0.8g/d)，可以進(jìn)食后逐漸過渡至口服卡馬西平(0.1g，3次/d)繼續(xù)抗癲癇治療，至少2年。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果決定是否進(jìn)行輔助性放化療。

1.4 療效隨訪及手術(shù)預(yù)后判定 術(shù)后隨訪1～7年，包括癲癇發(fā)作情況(手術(shù)半年后)、抗癲癇藥物使用情況以及術(shù)后腫瘤是否復(fù)發(fā)等。手術(shù)后癲癇控制評(píng)價(jià)參考2001年ILAE推薦的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 9例患者均以部分性癲癇發(fā)作為臨床表現(xiàn)，發(fā)作形式包括簡(jiǎn)單部分性發(fā)作1例，復(fù)雜部分性發(fā)作5例，繼發(fā)全面性發(fā)作3例。起病年齡7～52歲，中位起病年齡17歲。病程1d至5年，中位病程1.5年。發(fā)作頻率1次/月～180次/月。2例患者術(shù)前曾口服抗癲癇藥物，其中1例口服丙戊酸鈉(0.4g,2次/日；服用13個(gè)月)、1例口服卡馬西平(0.1g,3次/日；服用8個(gè)月)，2例患者服藥均不能有效控制癲癇發(fā)作。

2.2 術(shù)前影像及腦電檢查結(jié)果 影像提示的病灶呈類圓形或不規(guī)則形態(tài)，4例可見同側(cè)側(cè)腦室額角受壓，顱內(nèi)中線結(jié)構(gòu)輕度移位(圖1 A)。病灶范圍最小者1.5cm×1.8cm×1.3cm，最大者4.8cm×4.5cm×3.7cm。CT多表現(xiàn)為邊界清楚的不均質(zhì)低密度或等密度病變(圖1 A)，無鈣化，多數(shù)瘤周伴有輕度水腫。MRI影像上病灶邊界清楚，伴囊性變，7例伴有典型的壁結(jié)節(jié)形成(圖1 B)，腫瘤周邊有輕至中度水腫；T1WI呈低信號(hào)-等信號(hào)的混雜影像(圖1 B)，T2WI呈等信號(hào)-高信號(hào)混雜影像(圖1 C)，F(xiàn)LAIR序列影像表現(xiàn)為瘤壁和瘤周水腫帶不均質(zhì)高信號(hào)(圖1 D)，病灶增強(qiáng)不顯著或表僅瘤壁強(qiáng)化(圖1 E～F)。

發(fā)作間期頭皮腦電背景節(jié)律以9～10Hz，30～60μV的α波為主，間有16～22Hz，10～15μV的β波，病變側(cè)顳區(qū)頻發(fā)中-高波幅尖波(圖2 A)；發(fā)作前可見病變側(cè)顳區(qū)爆發(fā)連續(xù)尖波，隨后全導(dǎo)爆發(fā)尖波，伴隨大量肌電干擾(圖2 B)；亞臨床發(fā)作期可見病變側(cè)顳區(qū)爆發(fā)連續(xù)慢活動(dòng)，雜有尖波(圖2 C)。

2.3 治療與預(yù)后 9例患者中7例行標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除，其中5例一并切除病變側(cè)海馬、杏仁核等結(jié)構(gòu)；2例僅行顳葉占位切除。全部患者達(dá)到鏡下腫瘤全切除。術(shù)中1例腫瘤邊界清晰，其余8例邊界模糊但尚可辨認(rèn)，腫瘤無包膜，血供不豐富，全部病例不同程度的向周邊腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)。3例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，無永久性嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)1例病理呈間變性改變的患者行術(shù)后行輔助放療。術(shù)后隨訪結(jié)果1級(jí)7例，2級(jí)2例，無3～6級(jí)病例；6例患者已停用抗癲癇藥物，2例患者正在減量(0.1g，隔日3次)；已停藥患者術(shù)后服藥2～4年不等，中位術(shù)后服藥時(shí)間2.33年；所有病例術(shù)后腫瘤無復(fù)發(fā)。

圖1 PXA的影像學(xué)表現(xiàn)。

圖2 PXA的腦電圖表現(xiàn)。

2.4 病理學(xué)結(jié)果 8例多形性黃色星形細(xì)胞瘤，WHO II級(jí)；1例間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤，WHO III級(jí)。腫瘤剖面呈灰白或灰紅色，魚肉狀，部分囊變區(qū)含有清亮的淡黃色囊液。7例以多形性細(xì)胞為主(圖3 A)，可見瘤樣改變的多核巨細(xì)胞，胞漿呈泡沫樣外觀(圖3 B)；2例以梭形細(xì)胞為主(圖 3 C)；1 例可見核分裂相(圖3 D)，無壞死；8例可見典型的嗜酸性小體；9例均有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化病理提示全部病例GFAP(++)(圖3 E)、S-100(+～++)，Ki-67＜3%(圖 3 F)，部分病例P53(+)、CD68(+)、oligo-2(+)。

3 討論

3.1 PXA臨床特征 PXA與癲癇外科的關(guān)系十分密切，雖然發(fā)生率不足全部星形細(xì)胞瘤的1%[2]，但PXA相關(guān)的癲癇在顱內(nèi)腫瘤所致癲癇中的比例可達(dá)到3.9%～6.9%[3]。PXA好發(fā)于兒童和青少年，平均起病年齡輕，疾病分布無性別差異。發(fā)生部位有明顯的傾向性，好發(fā)于幕上皮質(zhì)，尤其是顳葉皮質(zhì)。約70%～80%患者以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀[5]，而發(fā)生于顳葉者幾乎全部以癲癇起病，復(fù)雜部分性發(fā)作是最常見的發(fā)作形式[3-5]，抗癲癇藥物治療效果較差，常需要外科干預(yù)以控制或緩解癲癇的發(fā)作。這些特點(diǎn)與本組病例臨床資料相一致。

圖3 PXA的鏡下病理改變和免疫組化染色。

3.2 PXA影像、病理特征 發(fā)生于顳葉的PXA與發(fā)生于顱內(nèi)其他部位的PXA的影像學(xué)表現(xiàn)相似，囊性變伴附壁結(jié)節(jié)是最典型的影像學(xué)表現(xiàn)[6-8]。PXA生長(zhǎng)緩慢，甚至在一定時(shí)期內(nèi)可呈靜止性狀態(tài)。瘤周水腫輕，乏血供性表現(xiàn)均提示PXA惡性程度不高，但部分PXA表現(xiàn)出占位推擠效應(yīng)，提示其仍具有惡性腫瘤的特征。典型的PXA病理表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞彌漫分布或呈梭狀排列，細(xì)胞多形性明顯，可見單核或多核的瘤巨細(xì)胞，胞漿豐富嗜酸性，核深染，乏核分裂相，但APXA中可見核分裂，胞漿含有透明蛋白物質(zhì)和脂滴呈泡沫細(xì)胞樣,可見嗜酸性小體，伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，APXA中可伴局部組織壞死等表現(xiàn)。免疫組化GFAP(+)，S-100(+)提示PXA來源于軟腦膜下星形細(xì)胞[9]，但部分細(xì)胞NeuN、MAP-2、NF和Syn表達(dá)陽性，有學(xué)者認(rèn)為其可能來源于多潛能干細(xì)胞或神經(jīng)膠質(zhì)祖細(xì)胞[8]。

3.3 PXA的手術(shù)治療方式 顳葉PXA進(jìn)行手術(shù)切除是控制癲癇發(fā)作的有效方法。目前公認(rèn)的意見是應(yīng)盡量爭(zhēng)取病灶全切除，而是否進(jìn)行病灶擴(kuò)大切除則較有爭(zhēng)議。本組病例中有7例經(jīng)術(shù)中皮層腦電證實(shí)存在病灶區(qū)域外皮層癇樣放電區(qū)，這種現(xiàn)象在顳葉癲癇患者，尤其是病程超過1年的病例中較常見，因此術(shù)中皮層腦電監(jiān)測(cè)對(duì)于病變區(qū)域外致癇灶的發(fā)現(xiàn)、決定手術(shù)切除范圍和保證手術(shù)效果十分重要。術(shù)中擴(kuò)大切除的指征包括：①術(shù)中快速冰凍病理提示III級(jí)或以上的星形細(xì)胞瘤；②術(shù)中皮層腦電監(jiān)測(cè)提示存在病變區(qū)域外致癇灶；③累及前顳葉2/3或以上。對(duì)于存在繼發(fā)全身性發(fā)作的病例，根據(jù)術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否一并切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。

3.4 PXA預(yù)后 PXA相關(guān)的癲癇手術(shù)治療效果和預(yù)后較好，尤其是發(fā)生于顳葉的PXA，Wallace等[3]研究也得出類似的結(jié)論。PXA患者術(shù)后患者5年和10年的總體生存率分別達(dá)80%和70%以上，無瘤生存率則分別為達(dá)49%～72%和61%[4,5]。本研究中9例患者最長(zhǎng)隨訪時(shí)間達(dá)7年，其中1例APXA患者隨訪5年，7例患者癲癇發(fā)作完全緩解，2例僅有先兆發(fā)作，所有病例未觀察到腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后卡馬西平初始治療劑量為0.1g，3次/d，術(shù)后癲癇控制效果明顯優(yōu)于術(shù)前(術(shù)前僅1例服用卡馬西平,0.1g,3次/d)，所有患者(包括6例停藥患者)未再出現(xiàn)癲癇臨床發(fā)作。

3.5 PXA和APXA的輔助治療 初診PXA是否應(yīng)進(jìn)行術(shù)后輔助性放療尚無確定的說法。Rao等[4]的研究中，7例僅行腫瘤大部分切除而未進(jìn)行輔助性放療的患者中，6例在1年之內(nèi)復(fù)發(fā)，這提示術(shù)后輔助性放療可能對(duì)于未達(dá)腫瘤全切除患者有一定的臨床意義。盡管有病例報(bào)道PXA完全切除后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和進(jìn)展[10]，但對(duì)于達(dá)到腫瘤全切除的PXA患者，是否需要術(shù)后輔助放療仍值得探究。Perkins等[5]對(duì)214例PXA患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)首次手術(shù)能夠達(dá)到病灶全切除的病例，不需要術(shù)后輔助的放療，預(yù)后仍然較好，這與我們的研究結(jié)果類似，我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)中達(dá)到完全切除的WHO II病例，可以不給于輔助放療，但長(zhǎng)期隨訪和復(fù)查是必要的；對(duì)于APXA，仍需按照高級(jí)別星形細(xì)胞瘤進(jìn)行必要的術(shù)后輔助放療以獲得良好的預(yù)后。

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