王洪銳 ，石歐敏 ，李 東，潘 俊

(1.廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院，廣東 深圳 518103; 2.華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，湖北 武漢 430030; 3.暨南大學第二臨床醫(yī)學院、深圳市人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020)

實施國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期5項重點工作之一[1]。2009年，國務(wù)院啟動國家基本藥物制度工作，明確提出建立以國家基本藥物制度為核心的藥品供應(yīng)保障體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是實施國家基本藥物制度最基礎(chǔ)的平臺[2]，涉及國家基本藥物制度諸多環(huán)節(jié)，其實施成效直接反映制度建設(shè)的成效與問題。建立基本藥物制度是重點和難點，涉及多方利益格局的全盤調(diào)整，需從制度建設(shè)的綜合配套和協(xié)調(diào)發(fā)展來全面考慮。自2009年以來，深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施國家基本藥物制度并實行零加成政策，取得了一定成效。筆者通過對深圳市實施國家基本藥物制度的關(guān)鍵指標進行動態(tài)監(jiān)測，以全面了解和展示社區(qū)基本藥物制度及相關(guān)配套政策建設(shè)的實施進展，作為下一步配套制度成效比較的基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

由衛(wèi)生部組織開展連續(xù)性調(diào)查監(jiān)測，對深圳市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2007至2011年國家基本藥物制度實施情況進行普查。

1.2 調(diào)查方法

2007至2011年，由衛(wèi)生部組織開展連續(xù)性調(diào)查監(jiān)測，采取統(tǒng)一的調(diào)查表對深圳市所有社區(qū)健康服務(wù)中心進行普查。調(diào)查內(nèi)容包括衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本情況、基本藥物政策制度以及基本醫(yī)療服務(wù)與財務(wù)收支等情況。本研究在調(diào)查方案設(shè)計、現(xiàn)場調(diào)查的實施以及統(tǒng)計分析階段制訂全程質(zhì)量控制方案。

1.3 統(tǒng)計方法

調(diào)查表經(jīng)核對整理，采用EpiData 3.02建立數(shù)據(jù)庫并進行雙校驗錄入，使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用描述性統(tǒng)計對深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物制度實施現(xiàn)狀進行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2011年，深圳市有街道辦事處56個，全市常住人口1 343.7萬人，其中戶籍人口295.4萬人。深圳所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)均設(shè)置為中心，而未設(shè)立站。已建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)611家，其中政府舉辦569家。深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)生總數(shù)為3 895人，護士總數(shù)為2 881人。

深圳市衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費逐年增加，占財政支出比例由2007年的3.07%增加到2011年的5.13%;對社區(qū)衛(wèi)生的財政投入力度也逐年加大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項經(jīng)費占衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費比例由2007年的2.17%增加到2011年的11.10%。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診服務(wù)包括普通門診、急診、中醫(yī)門診和出診服務(wù)等主要內(nèi)容。深圳市所有中心均未開展住院服務(wù)。中心門急診總?cè)舜斡?006年1 290萬人次至2011年3 230萬人次，中心門急診服務(wù)呈穩(wěn)步發(fā)展趨勢，門急診總?cè)舜螖?shù)環(huán)比要明顯高于全市各級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，中心提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量占全市醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供總量的比例不斷增加。

2.2 社區(qū)基本藥物制度實施情況

國家基本藥物制度于2009年8月頒布，因而在2009年以前問卷未涉及到國家基本藥物制度、藥品零差率以及醫(yī)藥分開或藥房托管。國家基本藥物制度、藥品零差率的實施范圍明顯增加，2011年98.1%的機構(gòu)實行藥物零差率銷售，99.2%的機構(gòu)實施國家基本藥物制度;醫(yī)藥分開或藥房托管、實行兩條線管理的機構(gòu)比例仍不高，2011年實行醫(yī)藥分開或藥房托管的機構(gòu)比例為1.0%，實行收支兩條線管理的機構(gòu)比例由2007年的24.5%下降至 2011年的 1.6%;由 2007年 3.2%上升為 2011年 99.8%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)保定點機構(gòu)。見表1。

表1 2007至2011年深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本藥物相關(guān)政策實施進展情況

深圳市所有社區(qū)健康服務(wù)中心平均配備藥物由2008年的330.7種上升至 2011年的 437.4種;2011年，配備西藥為285.9種，中成藥為 151.5種，實施零差率/低差率的西藥為184.1種，占中心西藥總數(shù)的64.39%，實施零差率/低差率的中成藥為91.0種，占中心中成藥總數(shù)的60.07%。見表2。

表2 2008至2010年深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物提供情況(種)

3 討論

3.1 社區(qū)基本藥物制度相關(guān)政策實施取得一定成效

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)政策與制度建設(shè)工作在深圳市已逐步展開，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)正從體系構(gòu)建逐步深入到內(nèi)涵建設(shè)層面。至2010年，國家基本藥物目錄、藥品零差率的實施范圍顯著增加。社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)保納入工作實施較好。5年來財政投入逐年加大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量穩(wěn)步增長，已建成社區(qū)健康服務(wù)中心611家，規(guī)劃建成率達94.58%。社區(qū)健康服務(wù)中心提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量占全市醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供總量的比例不斷增加，說明社區(qū)居民就診逐漸流向社康中心，社區(qū)健康服務(wù)在各級醫(yī)療機構(gòu)中的重要性越來越強。

3.2 基本藥品配備大體滿足居民需求，但實施零差率/低差率銷售藥品比例不高

《國家基本藥物目錄——基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分(2009版)》包括西藥205種，中成藥102種，共307種[3]。至2010年，深圳市全部實施基本藥物目錄，目錄規(guī)定西藥為431種，中成藥為364種，共795種[4]。本研究顯示，2007年至2011年5年來，社區(qū)健康服務(wù)實施國家基本藥物制度的覆蓋率明顯提高，實施零差率/低差率銷售的基本藥物品種及所占構(gòu)成比均穩(wěn)步增長。至2011年，深圳市近100%的社區(qū)健康服務(wù)中心實施國家基本藥物制度，社區(qū)健康服務(wù)中心實施零差率/低差率的西藥占中心配備西藥的64.39%，中成藥為60.07%。說明社區(qū)健康服務(wù)中心配備的藥品基本可以滿足居民需求，零差率制度具有較好的下沉深度，但實施零差率銷售藥品的比例尚需進一步提高以減輕患者負擔，并逐步保證基本藥物足額供應(yīng)和合理使用，然而落實藥品“零差率”后，醫(yī)療機構(gòu)失去藥品收入，將出現(xiàn)較大收入缺口[5]。這就急需對醫(yī)療機構(gòu)進行財政補償，落實財政補償機制需明確補償渠道、額度和方式，形成長效的多渠道補償機制尤為重要。

3.3 收支兩條線管理和醫(yī)藥分開實施范圍有待擴展

社區(qū)各項基本藥物相關(guān)政策制度均呈現(xiàn)向好趨勢，但從實施現(xiàn)狀與成效來看，社區(qū)基本藥物制度仍面臨一些問題:一是社區(qū)收支兩條線管理制度實施范圍有限，相應(yīng)補償和分配機制亟待完善[6－7]。至2011年，實行收支兩條線管理的機構(gòu)比例僅為1.6%，而收支兩條線可從源頭打破醫(yī)療機構(gòu)在藥品經(jīng)銷上的壟斷地位和利益聯(lián)系，控制醫(yī)藥費用過快增長速度。二是醫(yī)藥分開可行性欠缺，配套政策急需完善，制度全面推行的條件尚不具備[8]。在醫(yī)藥分開的試點探索上，深圳市各社區(qū)健康服務(wù)中心醫(yī)藥分開或藥房托管制度試點工作的開展比例僅為1.0%，十分局限。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系與基本藥物制度的有效銜接是雙贏的聯(lián)合。綜上所述，現(xiàn)階段深圳市基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度的運行良好，在保證基本藥物制度覆蓋面的同時，也在一定程度上促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)健康發(fā)展。

[1]王 強，陳 文，陳 棟，等.國家基本藥物制度實施策略研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(4):4－7.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.今年醫(yī)改開局良好基本藥物制度覆蓋面大幅上升 [EB/OL].[2011－05－16].http://www.moh.gov.cn/public files/business/html files/mohbgt/s6717/201105/51653.htm.

[3]范博園.以江蘇省某縣級市為例的基本藥物制度實施情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(10A):3 263 －3 267.

[4]深圳市衛(wèi)生與人口計劃委員會.深圳市社區(qū)基本藥物目錄(2010版)[EB/OL].[2010 － 08 － 03].http://www.szhealth.gov.cn/wsj/main？fid=open＆fun=show_news＆from=view＆nid=15142.

[5]李永斌.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物制度實施現(xiàn)狀與成效研究[D].武漢:華中科技大學，2011.

[6]胡善聯(lián).基本藥物政策的難點分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(4):1－3.

[7]金生國，盧祖洵，姚 嵐.中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:159.

[8]王 莉，喻佳潔，周幫昊，等.17國國家藥物政策的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2009，9(7):727 －729.