李 華 陳云超

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣西南寧 530021

手術(shù)患者多有不同程度的活動受限，是壓瘡的高危人群，而且由于術(shù)中及術(shù)后恢復過程中的體溫異常、營養(yǎng)障礙等均會引發(fā)受壓部位的皮膚受損，導致壓瘡的發(fā)生。既往的研究認為，重大手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率為4%～60%[1]，維持在較高水平，對患者術(shù)后的恢復及生活質(zhì)量帶來了明顯的影響，為了降低術(shù)后壓瘡的發(fā)生風險，提高護理質(zhì)量，本研究對廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）454例腹部手術(shù)患者的臨床資料進行了分析，探討手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的風險因素及護理干預措施，為提高護理質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2～8月于我院住院行全麻手術(shù)患者 454例，男253例，女 201例；年齡24～72歲，平均（49±15.6）歲，其中≥ 60 歲 297 例，＜ 60 歲 157 例；體重指數(shù)（BMI）16～29 kg/m2，其中，BMI正常 382 例，BMI過高47例，BMI過低25例；胃部手術(shù)96例，肝膽手術(shù)128例，結(jié)直腸手術(shù)204例，胰腺手術(shù)26例；手術(shù)時間1.5～4.3 h，平均（2.7±0.8）h；擇期手術(shù) 402 例，急癥手術(shù)52例；術(shù)中大量鹽水體腔沖洗患者49例，術(shù)中大量輸血患者16例，術(shù)前低體溫16例，術(shù)前發(fā)熱39例；合并糖尿病患者32例，合并心肺疾病患者31例；術(shù)后發(fā)熱204例，術(shù)后低蛋白患者82例。

1.2 調(diào)查方法

由手術(shù)室主管護師對與壓瘡發(fā)生相關(guān)的因素進行調(diào)查記錄，調(diào)查因素包括患者的一般狀況，如性別、年齡、BMI、是否合并嚴重內(nèi)科疾病、術(shù)前體溫、是否急癥手術(shù)、是否大量輸血、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中是否沖洗體腔等。術(shù)后第3天對患者進行隨訪，記錄患者體溫并評估患者壓瘡發(fā)生情況。

1.3 壓瘡診斷標準

壓瘡的診斷及分級按美國護理學會壓瘡分類標準[2]，其受壓后皮膚無破損，但有持續(xù)存在的皮膚紅斑，30 min無消退為Ⅰ期；表皮發(fā)生脫失，水泡或潰瘍但較表淺，皮膚損害不超過真皮層為Ⅱ期；皮膚損害累及真皮層全層為Ⅲ期；皮膚損害累及皮下組織，甚至深及筋膜、骨膜及肌肉等深部組織為Ⅳ期。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)因素分析采用單因素Logistic回歸分析，獨立危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析；進行分析前對相關(guān)因素賦值如下：年齡：＜60歲=0，≥60歲=1；性別：男性=0，女性=1；BMI：正常=0，異常=1；合并嚴重內(nèi)科疾病：否=0，是=1；術(shù)前體溫異常：否=0，是=1；急癥手術(shù)：否=0，是=1；圍術(shù)期休克：否=0，是=1；大量輸血：否=0，是=1；手術(shù)時間：＜2 h=0，≥2 h=1；沖洗體腔：否=0，是=1；術(shù)后體溫異常：否=0，是=1；術(shù)后低蛋白：否=0，是=1。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腹部手術(shù)患者術(shù)后壓瘡發(fā)生情況

454例患者中，發(fā)生術(shù)后壓瘡16例，均為Ⅰ度壓瘡，壓瘡發(fā)生率為3.52%。

2.2 腹部手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生壓瘡相關(guān)因素的單因素分析

單因素Logistic回歸分析腹部手術(shù)患者術(shù)后壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素，結(jié)果顯示年齡、BMI、術(shù)前體溫異常、合并嚴重內(nèi)科疾病、大量輸血、沖洗體腔及術(shù)后低蛋白與腹部手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；患者性別、是否急癥手術(shù)及術(shù)后體溫異常與術(shù)后壓瘡發(fā)生無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。 見表1。

2.3 腹部手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生壓瘡相關(guān)因素的多因素分析

采用多因素Logistic回歸分析對篩選的壓瘡相關(guān)因素進行分析，其中年齡、術(shù)前體溫異常、大量輸血、手術(shù)時間及術(shù)后低蛋白是腹部手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 腹部手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生壓瘡相關(guān)因素的單因素分析

表2 腹部手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生壓瘡相關(guān)因素的多因素分析

3 討論

壓瘡是局部組織皮膚受壓后發(fā)生循環(huán)障礙后發(fā)生的皮膚及皮下軟組織的損害，是常見的護理并發(fā)癥，壓瘡的發(fā)生與患者局部皮膚的持續(xù)壓力損害、皮膚耐受力、皮膚剪切力以及摩擦力等因素有關(guān)。Ⅰ期壓瘡如果給予及時的解除皮膚壓迫性損害因素，仍然可能進展為Ⅱ期甚至為Ⅲ期壓瘡，提示壓瘡的發(fā)生機制更為復雜，不僅與皮膚受壓、剪切以及摩擦等因素有關(guān)，炎性反應、氧化應激損傷及組織缺血再灌注損傷等因素也與壓瘡的發(fā)生有關(guān)[3-4]。

手術(shù)患者是壓瘡發(fā)生的高危人群之一，由于手術(shù)患者術(shù)中無法自行變換體位，因此術(shù)中多存在皮膚持續(xù)受壓的情況，因此壓瘡發(fā)生率較高。臨床護理中術(shù)后壓瘡也多作為特殊的護理并發(fā)癥進行護理干預，有針對性地采取預防壓瘡護理，可有效降低術(shù)后壓瘡的發(fā)生風險[5-6]。本研究對近年進行腹部手術(shù)的患者進行觀察發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生壓瘡的護理并發(fā)癥發(fā)生率約為3.52%，提示對壓瘡的預防也是手術(shù)患者護理的重點內(nèi)容之一。在對腹部手術(shù)患者的相關(guān)因素進行分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、術(shù)前體溫異常、合并嚴重內(nèi)科疾病、圍術(shù)期休克、大量輸血、沖洗體腔及術(shù)后低蛋白與腹部手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生具有相關(guān)性。既往的研究證實，老年患者的皮膚質(zhì)量較差，彈性及抗摩擦能力降低，受壓后皮膚容易發(fā)生損害，導致壓瘡的發(fā)生，分析發(fā)現(xiàn)年齡不僅是手術(shù)患者壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素，也是手術(shù)后壓瘡發(fā)生的獨立危險因素[7]。BMI增高的肥胖患者在移動時皮膚遭受的剪切力及摩擦力要高于正常人[8]，而低體重患者往往存在營養(yǎng)狀態(tài)較差，皮膚抗損害及修復的能力下降，其是導致壓瘡發(fā)生風險增加的主要原因之一。此外，合并嚴重的內(nèi)科疾病也是壓瘡發(fā)生的危險因素之一，合并心肺疾病患者多存在不同程度的機體缺氧，糖尿病患者多存在微循環(huán)的損害，皮膚受壓后更容易發(fā)生損傷，導致壓瘡發(fā)生。術(shù)中大量涼鹽水沖洗也是導致術(shù)后壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素，術(shù)后腹腔暴露容易導致患者熱量的丟失，如果術(shù)中大量的涼鹽水沖洗，患者的熱量丟失更為迅速，容易導致患者術(shù)后低體溫的發(fā)生。低體溫能夠?qū)е缕つw血管的劇烈收縮，甚至引起局部的組織缺氧及代謝產(chǎn)物聚集，導致術(shù)中及術(shù)后復蘇過程中局部壓迫后皮膚損害發(fā)生[9]。

術(shù)前體溫異常、大量輸血、手術(shù)時間及術(shù)后低蛋白不僅是腹部手術(shù)后壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素，也是獨立危險因素。術(shù)前體溫異常包括低體溫及高體溫患者，腹部手術(shù)患者體溫異常多見于膽道感染、消化道穿孔及失血性休克患者，患者多容易合并嚴重感染、酸中毒以及組織灌注不足等因素，能導致皮膚受壓的耐受力下降[10]。而且感染患者由于體內(nèi)大量的炎性介質(zhì)釋放，能夠?qū)е挛⒀h(huán)的損害，引起皮膚的毛細血管網(wǎng)功能障礙，甚至在患者病情恢復過程中引起缺血再灌組損傷的發(fā)生。術(shù)中輸注大量庫存血也容易導致術(shù)中發(fā)生低體溫，此外，輸注大量庫存血患者多因為術(shù)中顯著的失血，伴有循環(huán)中血紅蛋白的濃度下降，攜氧的絕對量不足，導致組織缺氧及耐受能力下降[11]。手術(shù)時間和術(shù)后低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素之一。患者術(shù)中多無法變換體位，受壓部位容易發(fā)生損害，如骶尾部等部位。手術(shù)時間＞2 d的患者，發(fā)生壓瘡的危險升高。術(shù)后低蛋白血癥患者發(fā)生壓瘡的風險增加，低蛋白血癥患者多營養(yǎng)狀態(tài)檢查，皮膚的彈性及厚度下降，抵抗摩擦力、剪切力的能力下降，而且由于組織水腫，受壓后組織缺血、缺氧更為顯著，容易導致皮膚損害，引起壓瘡的發(fā)生[12]。如對患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估，對于低蛋白及營養(yǎng)狀態(tài)較差的患者，要注意對受壓部位的皮膚護理，同時要積極進行護理干預，改善患者的進食或給予必要的營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

腹部手術(shù)患者發(fā)生手術(shù)后壓瘡的危險因素較多，術(shù)前、手術(shù)過程中及術(shù)后要注意對患者發(fā)生壓瘡的風險因素進行評估，積極給予護理干預，降低患者發(fā)生壓瘡的風險，提高患者圍術(shù)期的護理質(zhì)量。如對患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估，對于低蛋白及營養(yǎng)狀態(tài)較差的患者，要注意對受壓部位的皮膚護理，同時要積極進行護理干預，改善患者的進食或給予必要的營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)中輸血患者注意對血液的解融后復溫以及避免大量涼鹽水沖洗腹腔，術(shù)中注意對患者進行保溫，避免低體溫的發(fā)生，擺放合理的手術(shù)體位,加強患者受壓部位的護理，可以有效預防術(shù)中壓瘡的發(fā)生[13]。預計手術(shù)時間過長的患者，注意對患者受壓部位進行保護，如涂抹滑石粉、加軟墊等措施，降低局部的壓力及摩擦力，降低術(shù)中皮膚損傷的風險，術(shù)后對具有壓瘡發(fā)生高危因素的患者要進行充分、細致的護理及觀察，定時對受壓部位的皮膚狀況進行評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在的皮膚損害，避免壓瘡的發(fā)生。

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