孟俊華 李艷榮 方 翠 馬嬌嬌 王文娟 石金霞
解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科,北京 100853
糖尿病患者人數(shù)在世界范圍內(nèi)正以驚人的速度增加,據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會最新的流行病學(xué)資料顯示,中國成人2型糖尿病的患病率已高達(dá)9.7%,全國患者數(shù)達(dá)到9240萬,已成為世界上2型糖尿病患者數(shù)最多的國家[1]。糖尿病已經(jīng)成為繼心血管疾病、惡性腫瘤之后第三大危害人民健康的非傳染性疾病。UKPDS、DCCT大型前瞻性臨床研究顯示,強(qiáng)化降糖治療可以給糖尿病患者帶來諸多獲益,減緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn),提高糖尿病患者生存質(zhì)量[2];此研究也顯示了強(qiáng)化血糖控制顯著增加低血糖的發(fā)生率。低血糖是全世界糖尿病患者血糖安全達(dá)標(biāo)的主要障礙[3-4],其最主要的危害是中樞系統(tǒng)及心血管的損害,易造成心、腦等重要器官的永久性損害,甚至危及生命。如何有效地預(yù)防低血糖是糖尿病治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)。
選擇2010年10月~2012年10月于解放軍總醫(yī)院(以下簡稱“我院”)內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者共640例,其中,發(fā)生過明確低血糖的患者190例(A組),未發(fā)生低血糖的患者450例(B組)。低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《2010年版中國2型糖尿病防治指南》:糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L為低血糖。納入標(biāo)準(zhǔn):2型糖尿病符合WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡>20歲;不分性別。排除標(biāo)準(zhǔn):1型糖尿病或糖尿病急癥;Ⅲ或Ⅳ級心力衰竭;有嚴(yán)重肝臟疾??;有嚴(yán)重腎功能損害;急、慢性感染;妊娠。
我院內(nèi)分泌病區(qū)對住院的糖尿病患者均采取一日7次的血糖監(jiān)測,監(jiān)測時間包括:空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前,詳細(xì)記錄血糖值,個別血糖波動較大,或更換方案時,還會增加監(jiān)測凌晨0∶00以及3∶00的血糖值。統(tǒng)計(jì)出各監(jiān)測點(diǎn)低血糖例數(shù),對其進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡、住院時間、病程及體重指數(shù)(BMI),對其進(jìn)行分析比較。
應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2型糖尿病患者共640例,男381例,女259例;其中,190例發(fā)生了低血糖,占同期住院2型糖尿病患者的29.6%。低血糖患者中,65例為有明顯低血糖表現(xiàn)且指尖血測定明確有低血糖,125例無低血糖癥狀,僅在常規(guī)測血糖時發(fā)現(xiàn)有低血糖。
低血糖發(fā)生時間主要分布在午餐前、早餐前及凌晨,分別為 54例(28.42%)、41 例(21.58%)、30 例(15.79%)。見圖1。低血糖的主要癥狀為心慌、手抖、出汗。
A組BMI低于B組,住院時間以及糖尿病病程均長于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
糖尿病的危害主要在于嚴(yán)重的并發(fā)癥,其致殘、致死率較高,嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。同時,糖尿病為社會、家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查,我國城市糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用約占國家醫(yī)療總花費(fèi)的3.6%,其中有糖尿病并發(fā)癥患者的費(fèi)用是沒有并發(fā)癥患者的4倍[5-6]。對糖尿病患者而言,低血糖的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖,低血糖的發(fā)生不僅導(dǎo)致中樞系統(tǒng)和心腦血管的損害,而且部分患者在多次低血糖發(fā)作后會出現(xiàn)無意識性的低血糖,患者無癥狀直接進(jìn)入昏迷,如果持續(xù)時間>6 h不救治可以導(dǎo)致死亡。另有報道嚴(yán)重低血糖會增加2型糖尿病患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險[7-9]。
圖1 低血糖發(fā)生時間分布
表1 兩組相關(guān)因素比較(±s)
表1 兩組相關(guān)因素比較(±s)
A 組(n=190)B 組(n=450)t值 P值53.11±12.54 55.78±13.69 1.37 0.1717 24.85±3.47 26.70±3.97 5.03<0.0001 10.57±4.31 8.89±3.98 5.71<0.0001 10.01±7.43 8.11±7.11 4.73 0.0063組別 年齡(歲) BMI(kg/m2) 住院天數(shù)(d) 病程(年)
本調(diào)查顯示,2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率高,有190例發(fā)生了低血糖,占同期2型糖尿病住院患者的29.6%。因此,在護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)健康教育,預(yù)防低血糖的發(fā)生,在糖尿病治療的“五駕馬車”中糖尿病教育是核心。因?yàn)?,對于糖尿病治療來說沒有哪一項(xiàng)措施能離開患者的配合而顯效的,這就需要醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行系統(tǒng)化、專業(yè)化的教育和指導(dǎo),使患者具備與糖尿病終身相伴的知識和能力,終身配合治療[5]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬講解低血糖的癥狀(每例患者的癥狀是不同的),交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn),如心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視力模糊、面色蒼白等;中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如頭痛、頭暈、定向力下降、吐字不清、性格改變、意識障礙、昏迷等。一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即處理。盡量避免低血糖的誘發(fā)因素:胰島素應(yīng)用不當(dāng);注射后未按時進(jìn)餐或進(jìn)餐量太少;臨時性體力活動量過大;刺激胰島素分泌的藥物用量過大;空腹大量飲酒等。
本研究發(fā)現(xiàn),許多患者不熟悉低血糖的救治方法,他們錯誤地認(rèn)為,自己是糖尿病患者,所以在發(fā)生低血糖時不敢吃糖塊,只是吃些餅干和饅頭等,擔(dān)心引起血糖的升高。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者在發(fā)生低血糖時吃的食物應(yīng)該為糖的含量越高越好,及時糾正低血糖,以免進(jìn)入昏迷狀態(tài)。意識清楚的患者應(yīng)立即給予糖塊2~4塊,或糖尿病患者專用的葡萄糖2~3片口服,或含糖飲料100 mL,此時糖水越甜越好;15 min后再次監(jiān)測血糖。對已出現(xiàn)意識障礙的患者應(yīng)立即建立靜脈通路,給予50%葡萄糖20 mL靜脈推注,15 min后再次監(jiān)測血糖,并查明低血糖的原因,避免低血糖的再次發(fā)生。英國著名的醫(yī)學(xué)家指出“一次非常嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖可以抵消一生的良好血糖控制的益處”。
通過本調(diào)查發(fā)現(xiàn),午餐前低血糖的發(fā)生率最高(54例),其次是早餐前(41例)。有低血糖癥狀患者的主要表現(xiàn)為心慌、手抖、出汗等,還有65例患者出現(xiàn)無癥狀低血糖,護(hù)士監(jiān)測血糖時才發(fā)現(xiàn)。無癥狀低血糖更加可怕,可直接導(dǎo)致患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)。血糖監(jiān)測是糖尿病治療方法的一個重要組成部分。血糖監(jiān)測有助于了解血糖的波動,評估治療效果,及時發(fā)現(xiàn)高血糖和低血糖,指導(dǎo)飲食、運(yùn)動和藥物的調(diào)整,也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段。自我血糖監(jiān)測方便、快捷、準(zhǔn)確性高,但僅測定某一個時間點(diǎn)的血糖數(shù)值,容易遺漏血糖動態(tài)變化信息,不能發(fā)現(xiàn)夜間可能出現(xiàn)的無癥狀性低血糖。動態(tài)血糖監(jiān)測獲取信息量完整,可以發(fā)現(xiàn)夜間無癥狀性低血糖,有助于判斷清晨高血糖的真實(shí)原因(黎明現(xiàn)象或者Somigyi現(xiàn)象),有助于準(zhǔn)確評價降糖藥物和胰島素的作用效果?;颊邉傞_始監(jiān)測血糖時,推薦每天監(jiān)測4次,持續(xù)1周;接受胰島素治療的患者每天至少監(jiān)測4次,即每餐前和睡前血糖;血糖控制良好病情穩(wěn)定者,每周監(jiān)測血糖1~2次,將血糖結(jié)果詳細(xì)記錄在記錄本上。
隨著2型糖尿病病程的延長,低血糖的發(fā)生風(fēng)險會增加。分析原因可能是:2型糖尿病是一種漸進(jìn)性疾病,在確診糖尿病時,50%患者的B細(xì)胞可能已經(jīng)喪失功能,隨著病程的延長,B細(xì)胞功能每年遞減4%。為了良好的血糖控制,需要胰島素治療,隨著病情的延長,胰島素的需要量也進(jìn)行性增加。因此,患者注射胰島素時劑量一定要準(zhǔn)確,病情較重的患者可以先進(jìn)餐,然后再注射胰島素,以免患者應(yīng)用胰島素后未進(jìn)食而發(fā)生低血糖。
本研究顯示,住院時間越長,低血糖發(fā)生的風(fēng)險越高,這可能是由于住院過程中,醫(yī)生往往會采取積極的降糖治療,可能會增加出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險。老年患者低血糖發(fā)生率高,原因可能為老年患者各項(xiàng)生化功能衰退,攝食減少,應(yīng)激能力下降,肝腎功能下降,低血糖發(fā)生率明顯升高[10-11]。針對此種情況,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者外出時必須攜帶急救卡(寫明姓名、糖尿病患者家人的電話、地址)和糖塊(最好糖尿病患者專用的葡萄糖塊);老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)格,一般空腹血糖不超過7.8 mmol/L,餐后血糖不超過11.1 mmol/L即可。
總之,規(guī)避低血糖,達(dá)到安全降糖,延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生,是每一名糖尿病患者的期望。為了減少低血糖的風(fēng)險,護(hù)理人員在護(hù)理工作中除了完成好日常的護(hù)理任務(wù)外,還應(yīng)該定期為患者進(jìn)行健康教育,告知患者低血糖的癥狀、急救方法、危害、誘發(fā)因素、預(yù)防措施等,減少低血糖的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量,是護(hù)理人員的責(zé)任。
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