孟俊華 李艷榮 方 翠 馬嬌嬌 王文娟 石金霞

解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100853

糖尿病患者人數(shù)在世界范圍內(nèi)正以驚人的速度增加，據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會最新的流行病學資料顯示，中國成人2型糖尿病的患病率已高達9.7%，全國患者數(shù)達到9240萬，已成為世界上2型糖尿病患者數(shù)最多的國家[1]。糖尿病已經(jīng)成為繼心血管疾病、惡性腫瘤之后第三大危害人民健康的非傳染性疾病。UKPDS、DCCT大型前瞻性臨床研究顯示，強化降糖治療可以給糖尿病患者帶來諸多獲益，減緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高糖尿病患者生存質(zhì)量[2]；此研究也顯示了強化血糖控制顯著增加低血糖的發(fā)生率。低血糖是全世界糖尿病患者血糖安全達標的主要障礙[3-4]，其最主要的危害是中樞系統(tǒng)及心血管的損害，易造成心、腦等重要器官的永久性損害，甚至危及生命。如何有效地預(yù)防低血糖是糖尿病治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2012年10月于解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病患者共640例，其中，發(fā)生過明確低血糖的患者190例（A組），未發(fā)生低血糖的患者450例（B組）。低血糖診斷標準按照《2010年版中國2型糖尿病防治指南》：糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L為低血糖。納入標準：2型糖尿病符合WHO 1999年診斷標準；年齡＞20歲；不分性別。排除標準：1型糖尿病或糖尿病急癥；Ⅲ或Ⅳ級心力衰竭；有嚴重肝臟疾病；有嚴重腎功能損害；急、慢性感染；妊娠。

1.2 研究方法

我院內(nèi)分泌病區(qū)對住院的糖尿病患者均采取一日7次的血糖監(jiān)測，監(jiān)測時間包括：空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前，詳細記錄血糖值，個別血糖波動較大，或更換方案時，還會增加監(jiān)測凌晨0∶00以及3∶00的血糖值。統(tǒng)計出各監(jiān)測點低血糖例數(shù)，對其進行分析。統(tǒng)計兩組患者的年齡、住院時間、病程及體重指數(shù)（BMI），對其進行分析比較。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者一般資料

2型糖尿病患者共640例，男381例，女259例；其中，190例發(fā)生了低血糖，占同期住院2型糖尿病患者的29.6%。低血糖患者中，65例為有明顯低血糖表現(xiàn)且指尖血測定明確有低血糖，125例無低血糖癥狀，僅在常規(guī)測血糖時發(fā)現(xiàn)有低血糖。

2.2 低血糖發(fā)生時間分布及癥狀

低血糖發(fā)生時間主要分布在午餐前、早餐前及凌晨，分別為 54例（28.42%）、41 例（21.58%）、30 例（15.79%）。見圖1。低血糖的主要癥狀為心慌、手抖、出汗。

2.3 低血糖發(fā)生相關(guān)因素

A組BMI低于B組，住院時間以及糖尿病病程均長于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

糖尿病的危害主要在于嚴重的并發(fā)癥，其致殘、致死率較高，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。同時，糖尿病為社會、家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。據(jù)調(diào)查，我國城市糖尿病患者的醫(yī)療費用約占國家醫(yī)療總花費的3.6%，其中有糖尿病并發(fā)癥患者的費用是沒有并發(fā)癥患者的4倍[5-6]。對糖尿病患者而言，低血糖的危害遠遠大于高血糖，低血糖的發(fā)生不僅導致中樞系統(tǒng)和心腦血管的損害，而且部分患者在多次低血糖發(fā)作后會出現(xiàn)無意識性的低血糖，患者無癥狀直接進入昏迷，如果持續(xù)時間＞6 h不救治可以導致死亡。另有報道嚴重低血糖會增加2型糖尿病患者發(fā)生癡呆的風險[7-9]。

圖1 低血糖發(fā)生時間分布

表1 兩組相關(guān)因素比較（±s）

表1 兩組相關(guān)因素比較（±s）

A 組（n=190）B 組（n=450）t值 P值53.11±12.54 55.78±13.69 1.37 0.1717 24.85±3.47 26.70±3.97 5.03＜0.0001 10.57±4.31 8.89±3.98 5.71＜0.0001 10.01±7.43 8.11±7.11 4.73 0.0063組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 住院天數(shù)（d） 病程（年）

3.1 加強對糖尿病患者的健康教育

本調(diào)查顯示，2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率高，有190例發(fā)生了低血糖，占同期2型糖尿病住院患者的29.6%。因此，在護理工作中應(yīng)加強健康教育，預(yù)防低血糖的發(fā)生，在糖尿病治療的“五駕馬車”中糖尿病教育是核心。因為，對于糖尿病治療來說沒有哪一項措施能離開患者的配合而顯效的，這就需要醫(yī)護人員對患者進行系統(tǒng)化、專業(yè)化的教育和指導，使患者具備與糖尿病終身相伴的知識和能力，終身配合治療[5]。醫(yī)護人員應(yīng)向患者及家屬講解低血糖的癥狀（每例患者的癥狀是不同的），交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視力模糊、面色蒼白等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、定向力下降、吐字不清、性格改變、意識障礙、昏迷等。一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即處理。盡量避免低血糖的誘發(fā)因素：胰島素應(yīng)用不當；注射后未按時進餐或進餐量太少；臨時性體力活動量過大；刺激胰島素分泌的藥物用量過大；空腹大量飲酒等。

3.2 規(guī)范低血糖急救流程

本研究發(fā)現(xiàn)，許多患者不熟悉低血糖的救治方法，他們錯誤地認為，自己是糖尿病患者，所以在發(fā)生低血糖時不敢吃糖塊，只是吃些餅干和饅頭等，擔心引起血糖的升高。醫(yī)護人員應(yīng)告知患者在發(fā)生低血糖時吃的食物應(yīng)該為糖的含量越高越好，及時糾正低血糖，以免進入昏迷狀態(tài)。意識清楚的患者應(yīng)立即給予糖塊2～4塊，或糖尿病患者專用的葡萄糖2～3片口服，或含糖飲料100 mL，此時糖水越甜越好；15 min后再次監(jiān)測血糖。對已出現(xiàn)意識障礙的患者應(yīng)立即建立靜脈通路，給予50%葡萄糖20 mL靜脈推注，15 min后再次監(jiān)測血糖，并查明低血糖的原因，避免低血糖的再次發(fā)生。英國著名的醫(yī)學家指出“一次非常嚴重的醫(yī)源性低血糖可以抵消一生的良好血糖控制的益處”。

3.3 加強血糖監(jiān)測，預(yù)防低血糖發(fā)生

通過本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，午餐前低血糖的發(fā)生率最高（54例），其次是早餐前（41例）。有低血糖癥狀患者的主要表現(xiàn)為心慌、手抖、出汗等，還有65例患者出現(xiàn)無癥狀低血糖，護士監(jiān)測血糖時才發(fā)現(xiàn)。無癥狀低血糖更加可怕，可直接導致患者進入昏迷狀態(tài)。血糖監(jiān)測是糖尿病治療方法的一個重要組成部分。血糖監(jiān)測有助于了解血糖的波動，評估治療效果，及時發(fā)現(xiàn)高血糖和低血糖，指導飲食、運動和藥物的調(diào)整，也是減少低血糖風險的重要手段。自我血糖監(jiān)測方便、快捷、準確性高，但僅測定某一個時間點的血糖數(shù)值，容易遺漏血糖動態(tài)變化信息，不能發(fā)現(xiàn)夜間可能出現(xiàn)的無癥狀性低血糖。動態(tài)血糖監(jiān)測獲取信息量完整，可以發(fā)現(xiàn)夜間無癥狀性低血糖，有助于判斷清晨高血糖的真實原因（黎明現(xiàn)象或者Somigyi現(xiàn)象），有助于準確評價降糖藥物和胰島素的作用效果?；颊邉傞_始監(jiān)測血糖時，推薦每天監(jiān)測4次，持續(xù)1周；接受胰島素治療的患者每天至少監(jiān)測4次，即每餐前和睡前血糖；血糖控制良好病情穩(wěn)定者，每周監(jiān)測血糖1～2次，將血糖結(jié)果詳細記錄在記錄本上。

隨著2型糖尿病病程的延長，低血糖的發(fā)生風險會增加。分析原因可能是：2型糖尿病是一種漸進性疾病，在確診糖尿病時，50%患者的B細胞可能已經(jīng)喪失功能，隨著病程的延長，B細胞功能每年遞減4%。為了良好的血糖控制，需要胰島素治療，隨著病情的延長，胰島素的需要量也進行性增加。因此，患者注射胰島素時劑量一定要準確，病情較重的患者可以先進餐，然后再注射胰島素，以免患者應(yīng)用胰島素后未進食而發(fā)生低血糖。

本研究顯示，住院時間越長，低血糖發(fā)生的風險越高，這可能是由于住院過程中，醫(yī)生往往會采取積極的降糖治療，可能會增加出現(xiàn)低血糖的風險。老年患者低血糖發(fā)生率高，原因可能為老年患者各項生化功能衰退，攝食減少，應(yīng)激能力下降，肝腎功能下降，低血糖發(fā)生率明顯升高[10-11]。針對此種情況，醫(yī)護人員應(yīng)告知患者外出時必須攜帶急救卡（寫明姓名、糖尿病患者家人的電話、地址）和糖塊（最好糖尿病患者專用的葡萄糖塊）；老年患者血糖控制不宜太嚴格，一般空腹血糖不超過7.8 mmol/L，餐后血糖不超過11.1 mmol/L即可。

總之，規(guī)避低血糖，達到安全降糖，延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是每一名糖尿病患者的期望。為了減少低血糖的風險，護理人員在護理工作中除了完成好日常的護理任務(wù)外，還應(yīng)該定期為患者進行健康教育，告知患者低血糖的癥狀、急救方法、危害、誘發(fā)因素、預(yù)防措施等，減少低血糖的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，是護理人員的責任。

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