孟俊華 李艷榮 方 翠 馬嬌嬌 王文娟 石金霞

解放軍總醫(yī)院內分泌科，北京 100853

糖尿病患者人數(shù)在世界范圍內正以驚人的速度增加，據中華醫(yī)學會糖尿病學分會最新的流行病學資料顯示，中國成人2型糖尿病的患病率已高達9.7%，全國患者數(shù)達到9240萬，已成為世界上2型糖尿病患者數(shù)最多的國家[1]。糖尿病已經成為繼心血管疾病、惡性腫瘤之后第三大危害人民健康的非傳染性疾病。UKPDS、DCCT大型前瞻性臨床研究顯示，強化降糖治療可以給糖尿病患者帶來諸多獲益，減緩慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高糖尿病患者生存質量[2]；此研究也顯示了強化血糖控制顯著增加低血糖的發(fā)生率。低血糖是全世界糖尿病患者血糖安全達標的主要障礙[3-4]，其最主要的危害是中樞系統(tǒng)及心血管的損害，易造成心、腦等重要器官的永久性損害，甚至危及生命。如何有效地預防低血糖是糖尿病治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月～2012年10月于解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內分泌科住院的2型糖尿病患者共640例，其中，發(fā)生過明確低血糖的患者190例（A組），未發(fā)生低血糖的患者450例（B組）。低血糖診斷標準按照《2010年版中國2型糖尿病防治指南》：糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L為低血糖。納入標準：2型糖尿病符合WHO 1999年診斷標準；年齡＞20歲；不分性別。排除標準：1型糖尿病或糖尿病急癥；Ⅲ或Ⅳ級心力衰竭；有嚴重肝臟疾?。挥袊乐啬I功能損害；急、慢性感染；妊娠。

1.2 研究方法

我院內分泌病區(qū)對住院的糖尿病患者均采取一日7次的血糖監(jiān)測，監(jiān)測時間包括：空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前，詳細記錄血糖值，個別血糖波動較大，或更換方案時，還會增加監(jiān)測凌晨0∶00以及3∶00的血糖值。統(tǒng)計出各監(jiān)測點低血糖例數(shù)，對其進行分析。統(tǒng)計兩組患者的年齡、住院時間、病程及體重指數(shù)（BMI），對其進行分析比較。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料數(shù)據用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2型糖尿病患者一般資料

2型糖尿病患者共640例，男381例，女259例；其中，190例發(fā)生了低血糖，占同期住院2型糖尿病患者的29.6%。低血糖患者中，65例為有明顯低血糖表現(xiàn)且指尖血測定明確有低血糖，125例無低血糖癥狀，僅在常規(guī)測血糖時發(fā)現(xiàn)有低血糖。

2.2 低血糖發(fā)生時間分布及癥狀

低血糖發(fā)生時間主要分布在午餐前、早餐前及凌晨，分別為 54例（28.42%）、41 例（21.58%）、30 例（15.79%）。見圖1。低血糖的主要癥狀為心慌、手抖、出汗。

2.3 低血糖發(fā)生相關因素

A組BMI低于B組，住院時間以及糖尿病病程均長于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

糖尿病的危害主要在于嚴重的并發(fā)癥，其致殘、致死率較高，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。同時，糖尿病為社會、家庭帶來沉重的經濟負擔。據調查，我國城市糖尿病患者的醫(yī)療費用約占國家醫(yī)療總花費的3.6%，其中有糖尿病并發(fā)癥患者的費用是沒有并發(fā)癥患者的4倍[5-6]。對糖尿病患者而言，低血糖的危害遠遠大于高血糖，低血糖的發(fā)生不僅導致中樞系統(tǒng)和心腦血管的損害，而且部分患者在多次低血糖發(fā)作后會出現(xiàn)無意識性的低血糖，患者無癥狀直接進入昏迷，如果持續(xù)時間＞6 h不救治可以導致死亡。另有報道嚴重低血糖會增加2型糖尿病患者發(fā)生癡呆的風險[7-9]。

圖1 低血糖發(fā)生時間分布

表1 兩組相關因素比較（±s）

表1 兩組相關因素比較（±s）

A 組（n=190）B 組（n=450）t值 P值53.11±12.54 55.78±13.69 1.37 0.1717 24.85±3.47 26.70±3.97 5.03＜0.0001 10.57±4.31 8.89±3.98 5.71＜0.0001 10.01±7.43 8.11±7.11 4.73 0.0063組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 住院天數(shù)（d） 病程（年）

3.1 加強對糖尿病患者的健康教育

本調查顯示，2型糖尿病患者低血糖發(fā)生率高，有190例發(fā)生了低血糖，占同期2型糖尿病住院患者的29.6%。因此，在護理工作中應加強健康教育，預防低血糖的發(fā)生，在糖尿病治療的“五駕馬車”中糖尿病教育是核心。因為，對于糖尿病治療來說沒有哪一項措施能離開患者的配合而顯效的，這就需要醫(yī)護人員對患者進行系統(tǒng)化、專業(yè)化的教育和指導，使患者具備與糖尿病終身相伴的知識和能力，終身配合治療[5]。醫(yī)護人員應向患者及家屬講解低血糖的癥狀（每例患者的癥狀是不同的），交感神經興奮的表現(xiàn)，如心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視力模糊、面色蒼白等；中樞神經系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、定向力下降、吐字不清、性格改變、意識障礙、昏迷等。一旦出現(xiàn)上述癥狀應立即處理。盡量避免低血糖的誘發(fā)因素：胰島素應用不當；注射后未按時進餐或進餐量太少；臨時性體力活動量過大；刺激胰島素分泌的藥物用量過大；空腹大量飲酒等。

3.2 規(guī)范低血糖急救流程

本研究發(fā)現(xiàn)，許多患者不熟悉低血糖的救治方法，他們錯誤地認為，自己是糖尿病患者，所以在發(fā)生低血糖時不敢吃糖塊，只是吃些餅干和饅頭等，擔心引起血糖的升高。醫(yī)護人員應告知患者在發(fā)生低血糖時吃的食物應該為糖的含量越高越好，及時糾正低血糖，以免進入昏迷狀態(tài)。意識清楚的患者應立即給予糖塊2～4塊，或糖尿病患者專用的葡萄糖2～3片口服，或含糖飲料100 mL，此時糖水越甜越好；15 min后再次監(jiān)測血糖。對已出現(xiàn)意識障礙的患者應立即建立靜脈通路，給予50%葡萄糖20 mL靜脈推注，15 min后再次監(jiān)測血糖，并查明低血糖的原因，避免低血糖的再次發(fā)生。英國著名的醫(yī)學家指出“一次非常嚴重的醫(yī)源性低血糖可以抵消一生的良好血糖控制的益處”。

3.3 加強血糖監(jiān)測，預防低血糖發(fā)生

通過本調查發(fā)現(xiàn)，午餐前低血糖的發(fā)生率最高（54例），其次是早餐前（41例）。有低血糖癥狀患者的主要表現(xiàn)為心慌、手抖、出汗等，還有65例患者出現(xiàn)無癥狀低血糖，護士監(jiān)測血糖時才發(fā)現(xiàn)。無癥狀低血糖更加可怕，可直接導致患者進入昏迷狀態(tài)。血糖監(jiān)測是糖尿病治療方法的一個重要組成部分。血糖監(jiān)測有助于了解血糖的波動，評估治療效果，及時發(fā)現(xiàn)高血糖和低血糖，指導飲食、運動和藥物的調整，也是減少低血糖風險的重要手段。自我血糖監(jiān)測方便、快捷、準確性高，但僅測定某一個時間點的血糖數(shù)值，容易遺漏血糖動態(tài)變化信息，不能發(fā)現(xiàn)夜間可能出現(xiàn)的無癥狀性低血糖。動態(tài)血糖監(jiān)測獲取信息量完整，可以發(fā)現(xiàn)夜間無癥狀性低血糖，有助于判斷清晨高血糖的真實原因（黎明現(xiàn)象或者Somigyi現(xiàn)象），有助于準確評價降糖藥物和胰島素的作用效果?；颊邉傞_始監(jiān)測血糖時，推薦每天監(jiān)測4次，持續(xù)1周；接受胰島素治療的患者每天至少監(jiān)測4次，即每餐前和睡前血糖；血糖控制良好病情穩(wěn)定者，每周監(jiān)測血糖1～2次，將血糖結果詳細記錄在記錄本上。

隨著2型糖尿病病程的延長，低血糖的發(fā)生風險會增加。分析原因可能是：2型糖尿病是一種漸進性疾病，在確診糖尿病時，50%患者的B細胞可能已經喪失功能，隨著病程的延長，B細胞功能每年遞減4%。為了良好的血糖控制，需要胰島素治療，隨著病情的延長，胰島素的需要量也進行性增加。因此，患者注射胰島素時劑量一定要準確，病情較重的患者可以先進餐，然后再注射胰島素，以免患者應用胰島素后未進食而發(fā)生低血糖。

本研究顯示，住院時間越長，低血糖發(fā)生的風險越高，這可能是由于住院過程中，醫(yī)生往往會采取積極的降糖治療，可能會增加出現(xiàn)低血糖的風險。老年患者低血糖發(fā)生率高，原因可能為老年患者各項生化功能衰退，攝食減少，應激能力下降，肝腎功能下降，低血糖發(fā)生率明顯升高[10-11]。針對此種情況，醫(yī)護人員應告知患者外出時必須攜帶急救卡（寫明姓名、糖尿病患者家人的電話、地址）和糖塊（最好糖尿病患者專用的葡萄糖塊）；老年患者血糖控制不宜太嚴格，一般空腹血糖不超過7.8 mmol/L，餐后血糖不超過11.1 mmol/L即可。

總之，規(guī)避低血糖，達到安全降糖，延緩和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是每一名糖尿病患者的期望。為了減少低血糖的風險，護理人員在護理工作中除了完成好日常的護理任務外，還應該定期為患者進行健康教育，告知患者低血糖的癥狀、急救方法、危害、誘發(fā)因素、預防措施等，減少低血糖的發(fā)生，提高患者的生活質量，是護理人員的責任。

[1]中華醫(yī)學會糖尿病分會.2010年版中國2型糖尿病防治指南[J].中華內分泌代謝雜志，2011，27（12）：I0006-I0008.

[2]江麗.從最新公布的糖尿病和心血管病行動研究看強化降糖治療對糖尿病大血管病變的影響[J].心血管病學進展，2009，30 （4）：643-645.

[3]楊毅，李蓬秋.糖尿病治療達標的主要障礙-低血糖[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（4）：8-11.

[4]Braithwaite SS，Buie MM，Thompson CL，et al.Hospital hypoglycemia：not only treatment but also prevention [J].Endocr Pract，2004，10（2）：89-99.

[5]沈犁，郭曉蕙.《中國糖尿病護理及教育指南》介紹[J].中國糖尿病雜志，2010，18（4）：310.

[6]張萍.動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在糖尿病診治中的應用進展[J].內科，2010，5（4）：413-416.

[7]Rachel A，Whitmer L，Andrew J，et al.Hypoglycemic Episodes and Risk of Dementia in Older Patients with Type 2 Diabetes Mellitus[J].JAMA， 2009 ，301（15）：1565-1572.

[8]劉紅麗，王葉菊.甘精胰島素加口服降糖藥治療2型糖尿病105 例臨床觀察[J].醫(yī)學綜述，2011，17（23）：3670-3671.

[9]李普慶.中老年糖尿病治療過程中低血糖癥誘發(fā)原因分析及防治策略[J].河北醫(yī)學，2011，17（7）：935-937.

[10]孫般若，李昱芃，肖靖，等.老年糖尿病患者低血糖情況分析[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（14）：147-152.

[11]林粵，張岳曄.新生兒低血糖危險因素臨床分析[J].醫(yī)學綜述，2011，17（11）：1751-1752.