湯迎春

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院腎內科，安徽蕪湖 241000

微炎癥狀態(tài)是指維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者沒有全身或局部急性的臨床感染征象，但存在低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為炎癥因子的輕度升高，具有持續(xù)及相對隱匿性的特點[1-3]。微炎癥狀態(tài)能提高患者發(fā)生心血管事件的風險，而心血管疾病又會導致終末期腎病患者病死率的上升[4]。因此探討藥物干預MHD患者微炎癥狀態(tài)具有較為深刻的意義，本研究擬觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合維生素C對MHD患者微炎癥狀態(tài)的影響，并探討兩者聯(lián)合應用的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年12月～2013年1月安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腎內科收治的行MHD的 42 例慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）患者為研究對象，其中男25例，女17例；年齡41～72歲，平均（55.2±7.3）歲；透析時間為 10.5～39.4 個月；體重指數(shù)（BMI）為 19.9～26.2 kg/m2；原發(fā)?。禾悄虿∧I病15例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎損害6例，多囊腎與慢性間質性腎炎各3例，梗阻性腎病4例。本研究獲得患者知情同意，并取得我院倫理委員會批準。病例納入標準：①病情較穩(wěn)定，持續(xù)透析時間超過半年；②近半年內未使用任何非甾體類抗炎類或糖皮質激素類藥物；③近3個月內未使用調脂藥物；④患有惡性腫瘤、嚴重感染、心腦血管疾病及肝功能不全者均被排除。按隨機數(shù)字表格法分為對照組和觀察組，各21例。兩組患者在性別、平均年齡、透析時間、BMI等基礎資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

42例患者均給予改善貧血、調節(jié)血壓、血糖、鈣磷代謝等常規(guī)的對癥治療。透析方法：采用德國貝朗710500R型血液透析機（透析器：150G，膜面積1.5 m2；透析液：碳酸氫鈉），設置血流量為200～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min，2～3 次/周，4.0～4.5 h/次。 兩組患者均于每次透析結束后給予維生素C（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產，批號：20101125，0.1 g/片），2片/次，3次/d。觀察組患者在上述治療基礎上加用瑞舒伐他鈣汀片（商品名：托妥，批號：100906，南京正大天晴有限公司生產，10 mg/片）治療，用藥劑量根據患者的個體差異進行調整，常用劑量在10～40 mg范圍內，每日1次，口服。兩組患者療程均為3個月。同時，記錄兩組患者藥物不良反應情況。

1.3 檢測指標

分別于治療前與治療1個療程后采集兩組患者空腹肘靜脈血。血清炎癥指標：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，免疫比濁法測定超敏C反應蛋白（hs-CRP）；營養(yǎng)指標：采用免疫散射比濁法測定前白蛋白（PA）與轉鐵蛋白（TF），而血清白蛋白（ALB）采用 Bkmen生化儀檢測；血脂水平與腎功能指標：同樣采用Bkmen生化儀檢測三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（Cr）；另外，應用彩色多普勒超聲診斷儀測定患者左心室舒張末內徑（LVDd）、室后壁舒張末厚度（LVP-WT）、室間隔舒張末厚度（IVST），并根據Devereux公式計算出左心室重量指數(shù)（LVMI）與左心室重量（LVM）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血清炎癥指標與營養(yǎng)指標的比較

與治療前相比，治療后觀察組和對照組患者的血清炎癥指標hs-CRP、IL-6及TNF-α均明顯下降（P＜0.05），營養(yǎng)指標ALB、PA 及 TF均明顯上升（P ＜ 0.05）。且治療后，觀察組的血清炎癥指標比對照組顯著性降低，營養(yǎng)指標比對照組顯著性升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

2.2 兩組治療前后血脂水平與腎功能指標的比較

與治療前相比，治療后觀察組和對照組患者的TG、TC、HDL-C及LDL-C血脂水平均明顯下降；治療后，觀察組的TG、TC、LDL-C水平比對照組顯著性降低，HDL-C明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；但兩組的腎功能指標BUN、Cr治療前后及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后左心室重量、左心室重量指數(shù)及室間隔舒張末厚度指標的比較

與治療前相比，治療后觀察組患者的LVM、LVMI及IVST指標均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對照組無明顯變化。見表4。

2.4 兩組不良反應情況

治療期間，對照組和觀察組患者均未發(fā)生藥物不良反應。

3 討論

CRF患者常需血液透析進行治療，使得患者長期處于微炎癥狀態(tài)[5]。微炎癥狀態(tài)是指患者機體的各種微生物、內毒素、化學物質、免疫復合物、補體等刺激下，以單核巨噬細胞系統(tǒng)激活，CRP、IL-6、TNF-α等為主的炎癥細胞因子釋放為中心的緩慢發(fā)生和持續(xù)存在的輕微炎癥反應[6-7]。這種慢性的、輕微的炎癥反應狀態(tài)癥狀并不明顯，具有持續(xù)及相對隱匿性，其實質是免疫性炎癥[8-9]。國外相關文獻報道，CRF患者微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良、動脈粥樣硬化綜合征及高病死率之間存在密切關系。CRP、IL-6及TNF-α指標能夠靈敏、客觀地反映微炎癥狀態(tài)，可在早期發(fā)現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，具有明顯的臨床價值。此外，ALB、PA及TF的水平可以反映患者的營養(yǎng)狀況，故選擇上述檢測指標觀察。

表2 兩組治療前后血清炎癥指標與營養(yǎng)指標的比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎癥指標與營養(yǎng)指標的比較（±s）

注： 與本組治療前比較，t=7.332，aP ＜ 0.05；t=9.205，bP ＜ 0.05；t=5.137，cP ＜ 0.05；t=8.652，dP ＜ 0.05； t=6.571，eP ＜ 0.05；t=5.433，fP ＜0.05；t=14.368，gP ＜ 0.05；t=21.335，hP ＜ 0.05；t=7.359，iP ＜ 0.05； t=8.015，jP ＜ 0.05；t=11.586，kP ＜ 0.05；t=17.215，lP ＜ 0.05。 與對照組比較，t=7.268，mP ＜ 0.05；t=13.254，nP ＜ 0.05；t=15.463，oP ＜ 0.05；t=9.730，pP ＜ 0.05；t=4.099，qP ＜ 0.05；t=7.483，rP ＜ 0.05；hs-CRP：超敏 C 反應蛋白；IL-6：白介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；TF：轉鐵蛋白

對照組（n=21）治療前治療后觀察組（n=21）治療前治療后9.34±1.15 7.02±1.02a 9.47±1.01 5.08±0.74gm 14.84±1.08 11.61±1.12b 15.01±1.31 7.71±1.02hn 2.28±0.23 1.84±0.15c 2.31±0.24 1.15±0.11io 31.7±5.3 34.6±3.1d 31.2±6.4 37.1±2.2jp 0.29±0.04 0.32±0.03e 0.27±0.05 0.38±0.06kq 1.91±0.53 2.31±0.12f 1.93±0.21 2.53±0.34lr組別 hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L） TNF-α（μg/L） ALB（g/L） PA（g/L） TF（g/L）

表3 兩組治療前后血脂水平與腎功能指標的比較（±s）

表3 兩組治療前后血脂水平與腎功能指標的比較（±s）

注：與對照組治療后比較，t=4.191，aP ＜ 0.05；t=3.833，bP ＜ 0.05；t=6.484，cP ＜ 0.05；t=3.218，dP ＜ 0.05；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BUN：血尿素氮；Cr：血肌酐

對照組（n=21）治療前治療后觀察組（n=21）治療前治療后1.73±0.44 1.47±0.32 1.76±0.35 1.15±0.23a 5.65±0.37 4.99±0.30 5.62±0.31 4.69±0.27b 3.33±0.32 2.99±0.28 3.39±0.29 2.57±0.19c 1.11±0.27 1.39±0.23 1.10±0.25 1.58±0.21d 12.68±0.60 11.51±1.33 13.13±0.84 11.72±1.91 632.0±30.0 638.0±32.0 634.0±34.0 640.0±36.0組別 TG（mmol/L） TC（mmol/L） LDL-C（mmol/L） HDL-C（mmol/L） BUN（μmol/L） Cr（μmol/L）

表4 兩組治療前后LVM、LVMI及IVST指標的比較（±s）

表4 兩組治療前后LVM、LVMI及IVST指標的比較（±s）

注：與本組治療前比較，t=4.712，aP ＜ 0.05；t=3.798，bP ＜ 0.05；t=7.660，cP ＜ 0.05；LVM：左心室重量；LVMI：左心室重量指數(shù)；IVST：室間隔舒張末厚度

對照組（n=21）治療前治療后觀察組（n=21）治療前治療后187.23±25.42 184.47±22.32 192.34±27.23 160.15±21.42a 114.55±22.66 112.02±21.29 116.51±23.75 94.05±20.70b 10.04±0.43 9.87±0.36 10.06±0.44 9.20±0.32c組別 LVM（g） LVMI（g/m） IVST（mm）

正確防治微炎癥狀態(tài)可明顯改善CRF患者的預后，但目前治療微炎癥狀態(tài)的方法尚不成熟，以維生素C、血管緊張素轉化酶抑制劑和他汀類藥物居多[10]。瑞舒伐他汀屬于HMG-CoA還原酶抑制劑，可減少患者體內膽固醇的生物合成，導致患者體內血膽固醇含量下降，以改善患者的脂代謝，進而降低心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種最有效、安全、經典的降血脂類藥物。大量研究證實[11]，瑞舒伐他汀不僅具有降血脂作用，還可以通過不依賴降脂作用而對腎臟起到保護作用。瑞舒伐他汀改善微炎癥狀態(tài)的主要方式是通過減少巨噬細胞等IL-6信使RNA的表達，減少IL-6的合成，并抑制HMG-CoA還原酶的活性，并通過減少類異戊二烯前體物質-甲醛戊酸的生物轉換，下調IL-6的合成，從而阻斷CRP的生成[12]。維生素C為抗氧化維生素，通過清除氧源性自由基，抑制脂質過氧化，并通過谷胱甘肽作用，調節(jié)細胞內氧化還原狀態(tài)[13-14]。實驗表明，維生素C能夠一定程度上改善炎癥因子的進一步的釋放[15-18]。

本研究結果顯示，通過聯(lián)合使用瑞舒伐他汀和維生素C能夠較單用維生素C能夠更有效地降低患者血清hs-CRP、IL-6及TNF-α炎癥因子水平及血脂水平，提升患者營養(yǎng)狀況，對腎衰患者心臟功能也具有一定保護作用。提示維生素C和瑞舒伐他汀均參與了改善患者的微炎癥狀態(tài)，保護了患者心功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者微炎癥的減輕可使其食欲好轉，改善其不良的營養(yǎng)狀態(tài)，進而增強患者機體免疫功能，防御微炎癥的發(fā)生發(fā)展，還具有延緩動脈硬化作用，維生素C和瑞舒伐他汀相互作用、相互促進，共同防治了MHD患者體內營養(yǎng)不良和微炎癥的進展，提高了患者的生活質量，延長了患者生存時間，是一項安全、有效且便于操作的治療方案。

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