劉在堯 何曉冉 丁 寧

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科，北京 100730

外傷性視神經(jīng)病變 （traumatic optic neuropathy，TON）即由于頭部受到鈍器或穿通傷而引起的視神經(jīng)病變傳導(dǎo)受阻，從而引起視力下降或消失。目前因交通事故、意外、打架斗毆等所致外傷性視神經(jīng)病變患者日益增多。現(xiàn)階段治療多以手術(shù)為主，但不同手術(shù)方式有效率臨床報道各有差異[1-3]，總體有效率不高，且由于手術(shù)本身的風(fēng)險性以及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較高，部分無光感TON患者放棄手術(shù)治療，選擇了非手術(shù)治療即保守治療方式。為進(jìn)一步討論非手術(shù)治療TON對于患者視力恢復(fù)及近期（3個月）預(yù)后，現(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 （以下簡稱 “我院”）急診外科2007年6月～2012年6月62例選擇非手術(shù)方式治療的無光感TON患者資料進(jìn)行總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例無光感外傷性視神經(jīng)病變患者根據(jù)治療方案分為兩組，對照組30例及觀察組32例，研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)并與患者簽署知情同意書。對照組中，男26例，女4例；均為單眼受累，其中左眼11 例，右眼 19 例；年齡 19～64 歲，平均（48.2±3.7）歲；車禍傷21例，摔傷5例，暴力擊打傷4例；到達(dá)我院就診時間自傷后 6 h～9 d，平均（2.8±0.6）d。觀察組中，男27例，女5例；均為單眼受累，其中左眼13例，右眼 19 例；年齡 20～65 歲，平均（48.5±3.4）歲；車禍傷22例，摔傷7例，暴力擊打傷3例；到達(dá)我院就診時間自傷后 7 h～9 d，平均（3.0±0.4）d。 兩組患者均為外院就診后轉(zhuǎn)診就診患者，均患眼失明，無光感，患側(cè)瞳孔散大，直接對光反射消失，間接對光反射存在，并經(jīng)眼科檢查除外眼球損傷及眼底病變。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)西藥療法：①脫水治療：20%甘露醇250 mL/d靜脈治療3 d，125 mL/d靜脈治療4 d。②激素治療：甲潑尼龍1000 mg/d靜脈治療3 d，500 mg/d靜脈治療4 d，80 mg/d靜脈治療7 d，后改口服甲潑尼龍片40 mg，逐漸減量至28 d。③神經(jīng)營養(yǎng)治療：神經(jīng)生長因子30 μg/d肌內(nèi)注射28 d。④改善微循環(huán)治療：復(fù)方樟柳堿2 mL/d球旁注射14 d。⑤預(yù)防感染：磺胺醋酰鈉滴眼液滴于眼瞼內(nèi)，1～2滴/次，3～5次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上中醫(yī)輔助治療：①除風(fēng)益損湯：熟地黃、當(dāng)歸、白芍藥、川芎各3 g，藁本、前胡、防風(fēng)各2.1 g，1劑/d、以水煎服，分早晚2次服用。②針灸、針刺：治療穴位為風(fēng)池、球后、晴明、期門、內(nèi)關(guān)、膈腧。療程10 d。

1.3 視力評價方法

所有患者均進(jìn)行隨訪12周，按焦氏評價法進(jìn)行視力評價，分為失明、光感、眼前手動、眼前指數(shù)、能見視力表5個級別，以提高1個級別者判為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

對照組有效率為30.0%，觀察組有效率為34.4%，兩組有效率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=0.1356，P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

2.2 視力恢復(fù)狀況

對照組經(jīng)治療后有9例患者視力提升級別，其視力恢復(fù)時間為 1～14 d，平均（5.7±1.0）d；觀察組經(jīng)治療后有11例患者視力提升級別，其視力恢復(fù)時間為1～10 d，平均（4.1±0.8）d；觀察組的視力恢復(fù)者的恢復(fù)時間明顯短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=6.9274，P＜0.05）。對照組1例患者視力恢復(fù)達(dá)能見視力表，視力為0.2，觀察組2例患者視力恢復(fù)達(dá)能見視力表，視力分別為0.3和0.4，可見觀察組能見視力表者的視力明顯優(yōu)于對照組。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.4%、13.3%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.0082，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

TON臨床上亦稱為視神經(jīng)損傷，是可以導(dǎo)致視力下降或喪失，損傷可以是永久的，亦可以是暫時的，其分為直接損傷和間接損傷，本研究中62例患者均為第一種類型即直接損傷，外傷后即刻失明。外力通過骨骼變形及傳導(dǎo)作用于視神經(jīng)，使其受到牽拉及剪切；作用于面部骨骼的力量瞬間減速引起蝶骨彈性變形，這一改變直接把力量傳向視神經(jīng)管。由于管內(nèi)段視神經(jīng)同骨膜緊密相連，所以可以直接損傷視神經(jīng)軸突和（或）影響視神經(jīng)的血液循環(huán)而造成視神經(jīng)挫傷性壞死[4-6]。

目前對于無光感TON患者治療方法尚有爭論，我院部分來診患者由于對視神經(jīng)減壓術(shù)療效的顧慮及經(jīng)濟(jì)方面的考慮，選擇了非手術(shù)治療。TON非手術(shù)治療目前多采用脫水、大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊、神經(jīng)營養(yǎng)、改善微循環(huán)、預(yù)防感染，而治療效果還有待提高。陳楠等[7]研究表明傷后無光感是TON的危險因素，其原因在于視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞破壞后不能再生，而視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損傷程度是視神經(jīng)損傷后視力能否恢復(fù)和恢復(fù)程度的關(guān)鍵因素[8]。大劑量糖皮質(zhì)激素通過穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜、減少自由基的形成及對組織的損傷、降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度、維持局部血液循環(huán)及需氧能量代謝等機(jī)制，減輕損傷區(qū)繼發(fā)變性和壞死。朱豫等[9]總結(jié)指出，大劑量糖皮質(zhì)激素治療TON可獲得較好的視力，研究證實其確能減少視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，故早期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素是目前臨床治療TON的常規(guī)方法。目前雖然對糖皮質(zhì)激素應(yīng)用沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，但視神經(jīng)損傷病變隨著時間的進(jìn)展進(jìn)行性加重，損傷后神經(jīng)軸突數(shù)量減少，有動物實驗表明，在視神經(jīng)損傷早期（1～3 d），視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變化不明顯，傷后3 d時視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞開始喪失；損傷中期（＞3～7 d）視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞急劇大量的丟失，為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞快速喪失期；損傷后期（7 d以后）相對損傷中期視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞失速度減慢，為中速減少期；損傷晚期（14 d以后）視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞喪失速度繼續(xù)減慢，14～28 d為一慢速減少過程，并且這一過程趨于平穩(wěn)，為慢速平穩(wěn)減少期[10]。故而大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療7 d，小劑量維持治療至28 d。神經(jīng)生長因子是神經(jīng)系統(tǒng)最重要的生物活性分子之一，兼有神經(jīng)營養(yǎng)因子與促神經(jīng)突起生長因子雙重作用，其可促進(jìn)損傷后的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存活及軸突再生。復(fù)方樟柳堿通過注射部位的植物神經(jīng)末梢反射性的調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)整皮質(zhì)以及血管運(yùn)動神經(jīng)功能，加速恢復(fù)眼缺血區(qū)血管活性物質(zhì)的正常水平，緩解血管痙攣，增加血流量，改善血流供應(yīng)，促進(jìn)缺血組織迅速恢復(fù)。

本文兩組非手術(shù)治療者的視力恢復(fù)率均達(dá)到30.0%、34.4%，這與黃謙等[11]對53例無光感TON患者行手術(shù)治療，術(shù)后視力恢復(fù)者占34%無顯著性差異。本研究結(jié)果還提示觀察組視力恢復(fù)者的恢復(fù)時間明顯短于對照組，且能見視力表者的視力明顯優(yōu)于對照組，可見常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上中醫(yī)輔助治療具有臨床優(yōu)勢，中藥除風(fēng)益損湯方中熟地黃補(bǔ)腎水為君，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血為臣；川芎活血祛瘀為佐；藁本、前胡、防風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)為使，配合成方，共奏養(yǎng)血祛風(fēng)，活血通絡(luò)之功。針灸、針刺風(fēng)池穴、球后穴、晴明穴、期門穴、內(nèi)關(guān)穴、膈腧穴，能夠疏通目絡(luò)氣血、改善眼部血循環(huán)，使部分處于功能低下的視神經(jīng)興奮性得以改善和恢復(fù)，從而促進(jìn)視神經(jīng)再修復(fù)。參閱相關(guān)文獻(xiàn)，吉洪寶[12]、趙宏范[13]、劉勇[14]均有研究顯示中西醫(yī)結(jié)合方法治療外傷性視神經(jīng)病變相得益彰，可獲得良效，這支持了本研究結(jié)果的成立，值得參考。

綜上所述，對于無光感TON患者非手術(shù)治療有一定療效，與手術(shù)治療者無顯著差異，應(yīng)用常規(guī)西藥的同時輔以中醫(yī)治療，能夠促進(jìn)患者的康復(fù)。希望開展大樣本隨機(jī)雙盲對照臨床試驗以證明之。

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