鐘林桂 古滿平

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，重慶 400016

機械通氣在搶救各種原因造成呼吸功能不全患者時起著不可代替的作用，為患者贏得了寶貴的搶救時間，但是患者在使用機械通氣的同時可能會出現(xiàn)很多并發(fā)癥，如：氣壓傷、通氣過度、上呼吸道阻塞、呼吸機相關性肺炎和氣道損傷等，其中呼吸機相關性肺炎是最常見的并發(fā)癥之一。呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指使用機械通氣治療48 h或原有肺部感染使用呼吸機48 h以上發(fā)生新的病情變化并經(jīng)病原學證實或拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染。患者一旦發(fā)生VAP易造成脫機困難，住院時間延長，醫(yī)療費用增加，甚至危急患者的生命。有關國外文獻報道，VAP發(fā)生率高達12.2%，病死率高達29.3%[1]；在國內(nèi)也有相關調(diào)查，VAP發(fā)病率為43.1%，病死率為51.6%[2]。因此，在機械通氣的時候，為了預防相關并發(fā)癥的發(fā)生，不僅要采取相關切實有效的預防措施，還應采取相應的心理干預，這樣才能更有效地降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，在臨床上心理干預具有相當重要的地位。本研究通過選取具有完整臨床資料的清醒患者100例，其中50例患者通過在常規(guī)治療的基礎上實施心理干預，取得了一定的效果，提示在患者機械通氣治療過程中實施心理干預對降低其呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率具有重要的意義。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2010年9月～2011年9月共治療的100例VAP患者 （不包括原發(fā)肺炎者），且均能與醫(yī)務人員正常溝通。其中男58例，女 42 例，平均年齡（37.3±10.1）歲，上機時間為 5～24 d，機械通氣治療期間根據(jù)血氣分析，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)及機械通氣時間并加強呼吸道管理，如翻身拍背、吸痰、口腔護理等?；颊叩牟》N：慢性阻塞性肺疾病42例；急性有機磷中毒11例；原發(fā)疾病合并心力衰竭32例；車禍傷8例；其他7例。插管方式：經(jīng)口氣管插管78例；經(jīng)鼻氣管插管7例；氣管切開15例。隨機將其分為兩組，心理干預組和常規(guī)組，每組患者各50例。兩組患者在性別、年齡、基礎疾病等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。兩組患者的病原學檢查，檢查方法為：每日取下呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏檢查，連續(xù)3 d以上。在被感染VAP患者的呼吸道分泌物中分離出病原菌92株，其分布圖見表2。

表1 研究對象的一般資料比較（例）

表2 各種病原菌分布

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)治療，包括：進行呼吸機輔助通氣，化痰止咳、糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂、解痙平喘、根據(jù)病原學檢查結果使用相應的抗生素、對癥支持等治療及環(huán)境的消毒管理；手衛(wèi)生和人工氣道的管理。

干預組在常規(guī)治療的基礎上給予改量后的心理措施，主要包括：①患者自身疾病相關的健康教育：對患者講解自身的疾病病因和治療原則及疾病發(fā)展過程中會出現(xiàn)的心理變化，可讓其認識自身的健康教育，使其正確對待疾病，減少一些變化對患者的影響；②支持性心理治療：充分傾聽患者要表達的意思，鼓勵患者盡量配合各種治療，對不能寫的患者，采取問答點頭式回答方式；③家庭的支持治療：患者在重癥監(jiān)護病房（ICU）里面無黑夜和白天之分，一天只有短短30 min和家屬探視時間，囑其家屬在這短短的時間里把感情更貼切地釋放給患者，營造出良好的家庭關系，促進患者的康復。

1.3 觀察指標

除觀察兩組患者的生命體征外，還比較兩組VAP發(fā)生率，機械通氣時間，ICU住院時間，患者死亡率以及每例患者使用抗生素的總費用。

1.4 診斷標準

參照 《中華醫(yī)學會呼吸病學分會-醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》的 標準：①肺炎發(fā)生在使用呼吸機機械通氣48 h以后至人工氣道拔出72 h內(nèi)；②發(fā)熱，體溫高于38℃；③肺實變體征和（或）出現(xiàn)濕啰音；④機械通氣前胸部X線片于通氣后胸部X線片比較出現(xiàn)肺內(nèi)侵潤陰影或顯示新的炎性病變，排除肺不張、心力衰竭、肺水腫、藥物性肺損傷、肺塞和呼吸窘迫綜合征（AR）等；⑤血白細胞計數(shù) ＞10.0×109/L或4.0×109/L；⑥伴或不伴核左移，呼吸道有膿性分泌物；⑦呼吸道分泌物細菌做血培養(yǎng)2次，重視半定量的培養(yǎng)；VAP特別是機械通氣者的痰標本（痰標本采集方法過程完全遵守無菌技術原則），在發(fā)病時可以檢測出致病菌或在原有的感染基礎上找到新的病原體；⑧在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，PaO2/FiO2下降大于30%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAP的臨床癥狀比較

VAP的臨床癥狀表現(xiàn)見表3。

表3 VAP的臨床癥狀

2.2 干預組與常規(guī)組的主要指標比較

通過兩組之間的主要指標 （機械通氣天數(shù)、ICU住院天數(shù)、VAP感染率、死亡率和抗生素總費用）的比較可見，給予有效的心理干預對降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生有一定作用。主要指標值見表4。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)療模式中心理干預的重要性也逐漸受到廣大醫(yī)務工作者的重視。

表4 干預組與常規(guī)組的主要指標比較（±s）

表4 干預組與常規(guī)組的主要指標比較（±s）

注：抗生素總費用為實施機械通氣期間平均每日應用抗生素的費用；ICU：重癥監(jiān)護病房；VAP：呼吸機相關性肺炎

干預組常規(guī)組t/χ2 值P值50 50 8.48±2.52 11.26±2.89 5.128 0.000 11.58±2.97 17.44±4.95 7.183 0.000 17（34）23（46）3.062 0.007 8（16）12（24）0.0023 0.120 3696.06±1128.84 4694.78±1420.97 3.891 0.000組別 例數(shù) 機械通氣天數(shù)（d）ICU住院天數(shù)（d）VAP感染[n（%）]死亡[n（%）]抗生素總費用（元）

3.1 患者自身疾病相關的健康教育

有研究表明在人的一生中，有8%～9%的人將會體驗到至少一次臨床意義上的抑郁，其中約15%的人可能因為抑郁而導致自殺[4]。更何況在ICU里的患者，天天面對的是陌生醫(yī)務人員和不停止的機械聲音，心理必然會產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、孤獨以及睡眠形態(tài)紊亂等不同的巨大心理壓力，更何況在患者嘴里氣管插管，所以作為醫(yī)務人員，我們不僅要重視患者所患疾病種類和病因，更要有良好的心理干預技巧，對清醒患者要進行心理減壓，甚至讓患者消除心理壓力，這樣更有利于患者的康復，本研究也說明了不僅要針對疾病進行治療，還應對清醒患者自身疾病相關的健康教育進行講解。

3.2 支持性心理治療

隨著醫(yī)學的模式轉(zhuǎn)變，“生物-心理-社會醫(yī)學模式”已經(jīng)成為醫(yī)學模式的主要目標，現(xiàn)在的醫(yī)療工作重點是“以患者為中心”，不像以前是“以疾病為中心”的模式，患者治療疾病的同時，心理因素也不容忽視。充分傾聽患者要表達的意思，鼓勵患者盡量配合各種治療，對不能寫的患者，采取點頭式回答方式，加強與清醒患者的交流和溝通，以便及時了解患者心理的感受和相應的需求，及時滿足患者，從而減輕其心理產(chǎn)生的壓力。所以在臨床工作中，加強對患者的心理干預可有效地減少患者心理壓力的發(fā)生。

3.3 家庭的支持治療

隨著疾病的困擾，患者之前在家庭中的地位也隨之改變，更何況經(jīng)濟的壓力，患者心理必然會發(fā)生改變，所以對清醒患者要充分和家屬配合，對患者心理進行減壓，使家屬配合治療，讓其家屬對患者說明在其家庭地位的重要性，這樣更有利于患者的康復。

有相關報道在接受機械通氣的ICU成人患者中VAP病死率為20%～70%，并且VAP繼續(xù)威脅著8%～29%接受機械通氣患者的健康[3]。本文改良后的心理干預措施作為對降低VAP發(fā)生的措施在臨床上是很容易實施，幾乎經(jīng)濟成本為零，而相應的有效性也是明顯的。心理干預跟藥物治療是不能相提并論的，它作為物理治療的一部分，也有大量文獻報道物理治療能促使氣道內(nèi)分泌物的排除，如：景繼勇等[5]研究進一步證實通過綜合胸部物理治療促使氣道內(nèi)分泌物的排除，可以預防機械通氣患者VAP的發(fā)生。所以在對ICU使用機械通氣的患者治療相關疾病的同時，還應加強患者相應基礎疾病的治療及護理，如果基礎疾病得到及時的治療及護理后，也可以提高患者的自身免疫力，從疾病本身來講，治療的目標更要著重于提高生存質(zhì)量，恢復社會功能，達到真正意義的治愈[6-10]。

心理干預也可稱為行為矯正，是指干預的重點放到可觀察到的外在行為或具體描述的心理狀態(tài)[11-12]，通過學習來調(diào)查或改變個體的異常病態(tài)心理和軀體癥狀，以建立健康行為。患者在使用呼吸機后明顯知道了病情在加重，會增加患者心理的焦慮情緒，所以應使患者消除焦慮情緒，增加自信心。有研究表明認知-行為治療可能有一種持久的作用，可以保護患者在藥物治療后不出現(xiàn)疾病的復發(fā)[13-14]。本研究所采用的方法主要為通過改良后的心理干預措施來提高患者的“否認”心理防御反應程度，從而降低患者焦慮情緒反應的程度。心理因素在人疾病發(fā)生與康復中起著非常重要的作用。所以在今后的醫(yī)療護理工作中應重視心理護理，加強對特殊患者實施相應的心理干預，積極主動地開展健康宣教及心理宣教，使心理學在醫(yī)療護理領域中發(fā)揮積極的作用，這樣更能體現(xiàn)人為關懷，也使相應的患者的“看病貴”的觀點得到減輕甚至消除。讓醫(yī)患之間的關系更加和諧和密切，使患者積極的配合治療。

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