趙弘博 劉晶晶

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》于2012年1月1日起全面執(zhí)行，全面預(yù)算作為改革的一大亮點(diǎn)，在制度中有了具體的要求“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度?！笨梢哉f，全面預(yù)算的推行對(duì)提高行業(yè)的規(guī)范性與衛(wèi)生資源的使用效率有著重要意義。

一、全面預(yù)算的認(rèn)識(shí)

1.全面預(yù)算的概念

全面預(yù)算是醫(yī)院在預(yù)測(cè)、決策的基礎(chǔ)來反映醫(yī)院未來一定時(shí)期內(nèi)經(jīng)營、投資、財(cái)務(wù)等活動(dòng)的具體計(jì)劃，是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)而對(duì)各種資源和企業(yè)活動(dòng)的詳細(xì)安排。全面預(yù)算是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務(wù)目標(biāo)為目的的內(nèi)部管理活動(dòng)手段；是以預(yù)算為基礎(chǔ)的管理控制活動(dòng)；是醫(yī)院利用預(yù)算方式細(xì)化和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務(wù)目標(biāo)的一個(gè)過程；全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)方面，是一項(xiàng)全員參與、全面管理、全程控制的綜合性系統(tǒng)管理活動(dòng)。

2.全面預(yù)算的意義

（1）全面預(yù)算可以作為醫(yī)院奮斗的目標(biāo)

全面預(yù)算能夠引導(dǎo)和控制醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、使醫(yī)院以最經(jīng)濟(jì)有效的方式來實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。通過對(duì)于預(yù)算執(zhí)行情況的管控，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)采取措施、糾正偏差，避免經(jīng)營活動(dòng)的漫無目的、隨心所欲，以及資源的浪費(fèi)。所以全面預(yù)算具有規(guī)劃、控制、引導(dǎo)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)有序進(jìn)行、以最佳的經(jīng)濟(jì)方式實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的功能。

（2）全面預(yù)算可以作為各個(gè)部門的協(xié)調(diào)工具

各個(gè)部門因其職責(zé)不同，往往只能做出本部門最好的計(jì)劃，但是以醫(yī)院作為一個(gè)整體來看，這個(gè)計(jì)劃就不一定是最完善的、最能合理達(dá)到資源最佳配置的。而全面預(yù)算卻能做到這一點(diǎn)，在全面預(yù)算的協(xié)調(diào)與平衡下，各個(gè)職能部門可以朝著共同的戰(zhàn)略目標(biāo)前進(jìn)，互相協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌兼顧，達(dá)到醫(yī)院各種資源的最佳配置。

（3）全面預(yù)算可以作為各個(gè)部門績(jī)效考核的標(biāo)準(zhǔn)

全面預(yù)算作為財(cái)務(wù)活動(dòng)的行為標(biāo)準(zhǔn)，使各項(xiàng)活動(dòng)的實(shí)際執(zhí)行有章可循。以全面預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)作為各部門責(zé)任考核的依據(jù)，將責(zé)任人的業(yè)績(jī)考評(píng)與預(yù)算目標(biāo)結(jié)合起來，成為獎(jiǎng)勤罰懶、評(píng)估優(yōu)劣的準(zhǔn)繩，更能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理的公平、公正。

二、目前公立醫(yī)院預(yù)算中仍存在的問題

1.對(duì)于全面預(yù)算重要性沒有充分的認(rèn)識(shí)

目前，大多醫(yī)院全面預(yù)算未得到院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視，預(yù)算的編制缺少各個(gè)歸口部門以及臨床科室負(fù)責(zé)人的支持，預(yù)算的編制工作全部由財(cái)務(wù)部門完成。財(cái)務(wù)部門根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)進(jìn)行估算，往往忽略了現(xiàn)有數(shù)據(jù)中不合理開支以及各個(gè)預(yù)算執(zhí)行部門未來發(fā)展中會(huì)遇到新情況、新變化。由此編制出來的數(shù)據(jù)往往偏離實(shí)際、可操作性不強(qiáng)。預(yù)算編制作為全面預(yù)算的起點(diǎn)，其編制數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與實(shí)際的符合度都會(huì)影響全面預(yù)算的后續(xù)工作。預(yù)算編制的隨意性，導(dǎo)致預(yù)算與實(shí)際偏差較大，預(yù)算調(diào)整會(huì)屢屢發(fā)生，也會(huì)削減預(yù)算執(zhí)行情況分析對(duì)于預(yù)算管理參考價(jià)值，勢(shì)必會(huì)浪費(fèi)人力物力、降低工作效率。

2.預(yù)算的編制方法不科學(xué)

目前醫(yī)院的預(yù)算編制基本采用“增量預(yù)算”的編制方法，即以基期的成本費(fèi)用+增長率的模式，往往忽略了該種編制方法是以醫(yī)院目前的業(yè)務(wù)支出及其開支水平是合理的假設(shè)為前提的。沿用這種方法編制的預(yù)算會(huì)造成無效費(fèi)用開支無法得到有效的控制、不必要開支合理化，形成預(yù)算上的浪費(fèi)。

3.預(yù)算缺乏執(zhí)行力與控制力

很多醫(yī)院只注重全面預(yù)算的編制而忽略了全面預(yù)算的執(zhí)行和控制。在預(yù)算執(zhí)行中缺乏專門人員對(duì)于執(zhí)行情況的監(jiān)管，就造成了各預(yù)算部門負(fù)責(zé)人只著重預(yù)算的編制，執(zhí)行隨意性大，預(yù)算執(zhí)行不到位，預(yù)算編制與執(zhí)行兩條線管理。

4.預(yù)算分析的質(zhì)量不高、反饋時(shí)效性差

預(yù)算的分析與反饋在提高醫(yī)院全面預(yù)算水平起著極其重要的作用。預(yù)算分析不及時(shí)，影響預(yù)算反饋信息的質(zhì)量及其時(shí)效性，會(huì)造成信息不對(duì)稱，醫(yī)院管理層無法及時(shí)掌握各科室部門的預(yù)算執(zhí)行情況，將其作為下年度預(yù)算編制提供參考依據(jù)。預(yù)算的分析多局限為預(yù)算部門的預(yù)算執(zhí)行情況，并未對(duì)預(yù)算與執(zhí)行的偏差查明原因和提出解決方案。預(yù)算差異的分析與控制不足，醫(yī)院難以動(dòng)態(tài)、及時(shí)地適應(yīng)運(yùn)營過程中的政策調(diào)整和社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，難以根據(jù)變化的形式及時(shí)制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。目前，預(yù)算分析多以年為周期，不利于預(yù)算執(zhí)行部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正存在的問題和調(diào)整應(yīng)對(duì)方案，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算的管理。

5.缺乏有效地預(yù)算考評(píng)激勵(lì)的機(jī)制

考評(píng)與獎(jiǎng)懲是全面預(yù)算實(shí)施的有效保證，只有通過考評(píng)，獎(jiǎng)懲分明才能充分調(diào)動(dòng)各預(yù)算執(zhí)行部門對(duì)于全面預(yù)算的重視性、積極性、主動(dòng)性。目前，很多醫(yī)院未建立這方面的機(jī)制，或者有些醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度過于寬泛和籠統(tǒng)，實(shí)施性差、獎(jiǎng)懲不到位，使得預(yù)算考評(píng)流于形式，未能有效的調(diào)動(dòng)各個(gè)執(zhí)行部門的主觀能動(dòng)性，從而影響了預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

三、完善全面預(yù)算的對(duì)策

1.建立預(yù)算管理委員會(huì)

2012年盛京醫(yī)院成立了預(yù)算管理委員會(huì)。預(yù)算管理委員會(huì)作為預(yù)算管理的最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)確定年度發(fā)展目標(biāo)，審批醫(yī)院年度預(yù)算方案及調(diào)整方案。預(yù)算管理委員會(huì)由院長及各職能科室主任組成；預(yù)算管理委員會(huì)的辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)部，負(fù)責(zé)預(yù)算管理的具體事宜；主要職能部門對(duì)預(yù)算實(shí)行歸口管理，各預(yù)算執(zhí)行部門在預(yù)算范圍內(nèi)實(shí)施控制。預(yù)算委員會(huì)實(shí)現(xiàn)了預(yù)算管理的“一把手工程”，提高各個(gè)部門對(duì)于預(yù)算的重視、保證了全面預(yù)算的工作順利進(jìn)行，有利于各個(gè)職能部門的溝通協(xié)作。這一組織結(jié)構(gòu)確保了全面預(yù)算機(jī)制的有效運(yùn)行。

2.建立健全全面預(yù)算的規(guī)章制度

盛京醫(yī)院為了保證全面預(yù)算的順利開展，做到有章可循、有理可依。制定了《醫(yī)院全面預(yù)算管理制度》，將其作為指導(dǎo)醫(yī)院全面預(yù)算工作的綱領(lǐng)性文件。在制度中詳細(xì)記錄了全面預(yù)算的原則、預(yù)算編制的基本要求、編制內(nèi)容、編制程序、預(yù)算審批管理、預(yù)算執(zhí)行管理、預(yù)算調(diào)整管理、預(yù)算分析管理、預(yù)算考核管理、預(yù)算季度管理等，并且嚴(yán)格按照制度規(guī)定執(zhí)行。各個(gè)職能部門的預(yù)算編報(bào)必須由主管院長審批后上報(bào)給財(cái)務(wù)部門，預(yù)算的調(diào)整需通過預(yù)算管理委員會(huì)審批等等，一系列的制度保證了財(cái)務(wù)預(yù)算長期規(guī)范化的運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.選擇合適的預(yù)算編制方法

預(yù)算編制方法的選擇對(duì)于預(yù)算的準(zhǔn)確性起著至關(guān)重要的作用。盛京醫(yī)院根據(jù)預(yù)算項(xiàng)目的不同，將固定預(yù)算、彈性預(yù)算以及增量預(yù)算等編制方法相結(jié)合。首先評(píng)估各個(gè)預(yù)算項(xiàng)目的性質(zhì)，參考?xì)v年數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)，選擇各個(gè)項(xiàng)目的編制方法。比如醫(yī)療收入，由于醫(yī)院近幾年運(yùn)行平穩(wěn)、增長穩(wěn)定，就采用增量預(yù)算編制方法；對(duì)于各年數(shù)據(jù)變化不大的其他支出采用固定預(yù)算編制方法；對(duì)于業(yè)務(wù)量息息相關(guān)的成本費(fèi)用如衛(wèi)生材料的購置采用彈性預(yù)算編制方法；對(duì)于設(shè)備購置、基建項(xiàng)目等預(yù)算變化大的項(xiàng)目采用零基預(yù)算方法。

4.加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行與控制

預(yù)算執(zhí)行貫穿全面預(yù)算的始終，預(yù)算執(zhí)行的管理和控制決定著全面預(yù)算的實(shí)際執(zhí)行是否能達(dá)到預(yù)定目標(biāo)的重要保障。為加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的管理與控制，盛京醫(yī)院財(cái)務(wù)部門設(shè)專人監(jiān)督、統(tǒng)計(jì)預(yù)算的執(zhí)行情況，合理利用信息化系統(tǒng)，將批復(fù)的預(yù)算按照各預(yù)算大類金額錄入到系統(tǒng)中，在執(zhí)行科室未按照預(yù)算支出或者支出超出預(yù)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)做出相應(yīng)的提示，加強(qiáng)了“事中控制”。在流程上將預(yù)算內(nèi)與預(yù)算外資金嚴(yán)格區(qū)分，簡(jiǎn)化預(yù)算內(nèi)資金審批流程，預(yù)算外資金審要相對(duì)復(fù)雜，讓醫(yī)院形成良性循環(huán)，體現(xiàn)了預(yù)算執(zhí)行剛性。

5.縮短預(yù)算分析與反饋的周期

為了保證預(yù)算目標(biāo)的順利實(shí)施，盛京醫(yī)院以季度為周期，將預(yù)算分析報(bào)告報(bào)送預(yù)算管理委員會(huì)，同時(shí)向預(yù)算執(zhí)行部門進(jìn)行反饋。針對(duì)預(yù)算的執(zhí)行偏差，財(cái)務(wù)部門以及預(yù)算執(zhí)行部門分析產(chǎn)生的原因，提出解決及改進(jìn)的措施或建議，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，從而提高全面預(yù)算的編制水平，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性與權(quán)威性。

6.建立有效的全面預(yù)算績(jī)效考評(píng)機(jī)制

為了加強(qiáng)預(yù)算考評(píng)，盛京醫(yī)院成立了績(jī)效考評(píng)小組，制定績(jī)效考評(píng)辦法?？荚u(píng)中區(qū)分了執(zhí)行中的可控及不可控因素，明確責(zé)任。針對(duì)可控因素依據(jù)績(jī)效考核指標(biāo)體系，運(yùn)用科學(xué)合理的方法，對(duì)科室部門的預(yù)算執(zhí)行情況、成本控制實(shí)現(xiàn)情況、業(yè)務(wù)工作效率等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，該考核結(jié)果與預(yù)算執(zhí)行責(zé)任人的年終考核結(jié)果以及績(jī)效掛鉤。在實(shí)施績(jī)效考評(píng)以后，各預(yù)算執(zhí)行部門主任將“被動(dòng)”預(yù)算變?yōu)椤爸鲃?dòng)”預(yù)算，積極分析該部門的預(yù)算執(zhí)行情況，找出管理中存在的問題、發(fā)現(xiàn)預(yù)算中的盲點(diǎn)，為下一年預(yù)算的編制奠定了良好的基礎(chǔ)，這樣的“閉環(huán)管理”真正實(shí)現(xiàn)了預(yù)算管理的良性循環(huán)。

[1]朱倩，劉明華.新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下全面預(yù)算管理的難點(diǎn)與對(duì)策[J].會(huì)計(jì)之友2011.10中.

[2]左朝霞.醫(yī)院全面預(yù)算管理的不足及建議[J].財(cái)會(huì)研究. 2012.6.