郝春生 葉 輝 李 龍 白東升 牛志尚 宋晉秋 邱 穎

(首都兒科研究所外科，北京 100020)

隱睪是小兒泌尿外科常見的畸形之一，約占足月新生兒的3% ～5%，占1歲以下兒童的1%，右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)占10% ～12%，其中約有80%的病例臨床上可觸摸到［1，2］。將睪丸固定到陰囊底部，利于睪丸生精細(xì)胞的發(fā)育，不僅可以改善生育能力，預(yù)防睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，成年以后還可以早期發(fā)現(xiàn)惡變的睪丸［2］。隱睪的手術(shù)方法由開放手術(shù)漸漸發(fā)展到腹腔鏡手術(shù)［3］，腹腔鏡手術(shù)通常需要經(jīng)臍置鏡孔，臍下兩旁置2個操作孔，共3個孔道來完成手術(shù)操作，優(yōu)點是操作方便，缺點是在腹部留有2個trocar孔處的瘢痕。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近年來出現(xiàn)單一部位切口(多通道，如TriPort或QuadPort)腹腔鏡手術(shù)，如單一部位切口腹腔鏡治療精索靜脈曲張、腎切除等，省去腹部2個明顯的操作孔道，術(shù)后切口不明顯，表現(xiàn)為腹部無瘢痕手術(shù)［4，5］。受到上述手術(shù)方法的啟發(fā)，2011年1月～2012年10月，我們改良手術(shù)方法，經(jīng)臍單一部位三通道，僅用腹腔鏡常規(guī)使用的直的手術(shù)器械治療隱睪，由于3個trocar孔均位于臍部切口內(nèi)，切口愈合后表現(xiàn)為腹部無瘢痕，臨床上取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，年齡1～9歲，平均2歲2個月，其中＜2歲13例。左側(cè)7例，右側(cè)12例，雙側(cè)3例。術(shù)前超聲未探及、查體未觸及隱睪3例，可觸及的腹股溝隱睪16例，隱睪術(shù)后睪丸位于外環(huán)口部位3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):在除外回縮性睪丸的情況下，麻醉下進(jìn)一步觸診，對于接近陰囊上極附近的隱睪，如果能將睪丸擠壓到陰囊處，則首選經(jīng)陰囊切口的睪丸固定術(shù)。對于經(jīng)陰囊手術(shù)困難的病人、腹股溝可觸及的高位隱睪及未觸及的睪丸采用腹腔鏡手術(shù)治療。

1.2 方法

全麻氣管插管。仰臥位，頭低足高15°～20°。術(shù)中置導(dǎo)尿管，以增加腹腔手術(shù)操作空間。從臍上緣到臍下緣做縱切口約2.0 cm，直視下于臍部切口上緣處先插入1個5 mm trocar固定，建立CO2氣腹，使腹壓達(dá)到10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，進(jìn)氣量3 L/min。置入30°腹腔鏡觀察，在臍部切口的皮膚下方、左右兩側(cè)分別置入2個5 mm trocar作為操作孔(圖1)。置入抓鉗、電鉤或剪刀，自內(nèi)環(huán)到近腎下極處充分松解精索血管及輸精管表面的后腹膜，游離內(nèi)環(huán)口附近的后腹膜組織。①對于鞘突開放的病例(本組18側(cè)):松解患側(cè)睪丸后拖入腹腔內(nèi)，先保留遠(yuǎn)端的睪丸引帶。經(jīng)腹用彎鉗做到達(dá)陰囊底的隧道，在彎鉗的引導(dǎo)下切開陰囊底部皮膚，同時引導(dǎo)止血鉗從陰囊入腹腔，牽引睪丸入陰囊底縫合白膜固定。②對于鞘突閉合的病例(本組7側(cè)):沿精索向遠(yuǎn)端游離，游離內(nèi)環(huán)，向遠(yuǎn)端解剖腹股溝，將患側(cè)睪丸拖入腹腔內(nèi)，先保留遠(yuǎn)端的睪丸引帶。經(jīng)腹用彎鉗做到達(dá)陰囊底的隧道，在彎鉗的引導(dǎo)下切開陰囊皮膚，同時引導(dǎo)止血鉗從陰囊入腹腔，牽引睪丸入陰囊固定。在陰囊外，根據(jù)引帶是否影響睪丸下降，決定離斷或保留遠(yuǎn)端的睪丸引帶;如果精索短，雖經(jīng)充分松解仍影響睪丸下降，可考慮一期或分期行 Fowler－Stephens手術(shù)［6］。術(shù)中游離應(yīng)注意保護(hù)腹壁下動靜脈血管。③隱睪術(shù)后睪丸下降不全的病人，除腹腔松解精索輸精管外，因腹股溝粘連重，還需要經(jīng)原腹股溝切口松解粘連的精索及睪丸附睪組織，再將睪丸固定于陰囊底部［7］。對術(shù)中開放的內(nèi)環(huán)口，均用2－0絲線縫合處理。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］

①效果良好:睪丸位于陰囊底，超聲觀察睪丸血運(yùn)正常，無萎縮。②效果一般:睪丸位于陰囊上極，超聲觀察睪丸血運(yùn)正常，無萎縮。③效果較差:睪丸萎縮，部分組織有血液供應(yīng)。隨訪由術(shù)者及有經(jīng)驗的B超醫(yī)師于術(shù)后3、6個月進(jìn)行。

圖1 經(jīng)臍單一部位三通道，均為5 mm trocar

圖2 經(jīng)臍單一部位術(shù)后臍部外觀

2 結(jié)果

患側(cè)鞘突開放18側(cè)(72.0%)，患側(cè)鞘突閉合7側(cè)(28.0%)，患側(cè)隱睪合并對側(cè)鞘突開放(隱性疝)4例(18.2%)。術(shù)中見睪丸位于腹腔內(nèi) 3例(13.6%)，腹股溝內(nèi)16例(72.7%)，近外環(huán)口處3例(13.6%)。睪丸直徑0.5～1.5 cm。21例(24側(cè))固定于陰囊底，1例(1側(cè))固定于陰囊上部。單一部位三通道手術(shù)順利，無須額外的trocar通道或中轉(zhuǎn)手術(shù)。術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間50～90 min，平均65 min?；紓?cè)隱睪合并腹股溝斜疝3例和患側(cè)隱睪合并對側(cè)鞘突開放的4例，均在腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)。術(shù)后不必放置腹腔引流，無須止痛藥物治療，恢復(fù)順利，術(shù)后2～3 d出院。術(shù)后臍部外觀見圖2。22例B超隨訪3～15個月，平均7.3月，術(shù)后無切口感染，無睪丸萎縮或回縮，無腹股溝斜疝或臍疝發(fā)生。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，隱睪手術(shù)的方法由傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝開放手術(shù)逐漸發(fā)展為微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)，即經(jīng)臍部、經(jīng)臍下兩旁近腋前線處的3孔腹腔鏡手術(shù)，可以治療腹腔內(nèi)、腹股溝及外環(huán)口部位的隱睪［6，9］，也可以治療隱睪術(shù)后睪丸下降不全［7］，術(shù)后腹部留有2個trocar切口的瘢痕。近年來，腹部腹腔鏡手術(shù)逐漸向經(jīng)臍部單孔或單一部位多通道腹部無瘢痕手術(shù)的方向發(fā)展［4，5］。單一部位多通道或單腔道腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于將腹部的3個trocar切口減少到1個，并隱藏于自然腔道的臍部，臍部為先天的瘢痕愈合組織，手術(shù)愈合后仍為瘢痕組織，臨床上表現(xiàn)為腹部無瘢痕(圖1，2)。

國內(nèi)外經(jīng)臍單一部位的TriPort或QuadPort(包括自制的)腹腔手術(shù)已有較多的臨床報道［10，11］，其在臍部的切口約2.0 cm，置入1個10 mm trocar，2個5 mm TriPort作為操作孔，用可彎曲的腹腔鏡手術(shù)器械完成手術(shù)，應(yīng)用于腹部外科、泌尿外科等疾病。然而不用TriPort或QuadPort(包括自制的)，僅應(yīng)用普通腹腔鏡直的手術(shù)操作器械，經(jīng)臍單一部位三通道治療隱睪則少見報道［12］。由于小兒腹壁薄，皮膚及肌肉彈性好，在不用TriPort或QuadPort的情況下，在單一部位切口的臍部，于切口內(nèi)置3個5 mm trocar后，在角度較小的情況下，利用普通的腹腔鏡直的操作器械仍可以完成手術(shù)操作，本組無中轉(zhuǎn)手術(shù)且無須再增加trocar孔。由于單一部位的切口限制于臍上下緣2.0 cm內(nèi)，且3個trocar孔均位于切口內(nèi)的皮膚下方，因此，臍部術(shù)后表現(xiàn)為腹部無瘢痕。

Sultan等［12］經(jīng)陰囊置第4個 trocar去提睪丸，本組僅使用3個trocar，不經(jīng)陰囊插入trocar去提睪丸引帶來拖出睪丸，這種手術(shù)方法的優(yōu)點在于:手術(shù)操作簡單容易，先保留引帶，不易損傷附睪、輸精管。因為保留了睪丸引帶，當(dāng)精索短或精索纖維化不能充分延長時，仍可為下一步選擇Fowler－Stephens手術(shù)方式提供條件［9］。經(jīng)臍單一部位三通道腹腔鏡手術(shù)治療隱睪，安全有效，易于操作，術(shù)后腹部無明顯瘢痕，適用于腹腔內(nèi)隱睪、腹股溝高位隱睪以及隱睪術(shù)后睪丸下降不全的病人。但對于外環(huán)口處隱睪可推至陰囊附近的隱睪，可不必先行腹腔鏡探查，只是在經(jīng)陰囊入路松解精索但睪丸下降困難時，再輔助腹腔鏡手術(shù)探查，進(jìn)一步松解松解腹腔內(nèi)精索及輸精管以利于睪丸下降固定。對于臍部急性期炎癥的病人需要治愈臍部炎癥后再考慮手術(shù)，手術(shù)操作困難時可以考慮增加trocar或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

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