王京立 華玉明 楊敖霖 王 珂 徐建敏

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院普通外科，無錫 214041)

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已發(fā)展為成熟術(shù)式［1］，遠(yuǎn)期根治效果也得到廣泛認(rèn)同，不僅為手術(shù)提供了清晰的視野，還具有出血更少和容易達(dá)到充分的腫瘤環(huán)周切緣和遠(yuǎn)端切緣陰性等優(yōu)點。我科2003年4月～2011年12月完成133例腹腔鏡乙狀結(jié)腸、直腸癌根治術(shù)，本文就適應(yīng)證、操作技巧、并發(fā)癥防治等經(jīng)驗和體會進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組133例，男77例，女56例。年齡43～77歲，平均56歲。術(shù)前無癥狀例行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)3例直腸占位，活檢病理為腺癌;其余130例有大便規(guī)律改變，其中42例有黏液便或血便史，29例有腹痛、腹脹等低位不全性腸梗阻表現(xiàn)。術(shù)前均做腸鏡檢查并取活檢，腫瘤大小 1．3 ～5．7 cm，平均 2．8 cm，22例病變累及腸管周徑2/3以上，腸鏡不能通過。病變部位:乙狀結(jié)腸53例;直腸80例，其中上、中段34例，低位46例(19例病變距肛緣5～7 cm，27例病變距肛緣＜5 cm)。術(shù)前活檢病理:明確結(jié)、直腸癌117例，高級別內(nèi)瘤變或慢性炎癥伴潰瘍16例(已有腸腔狹窄或不全梗阻)。術(shù)前均腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶;69例腹腔與盆腔增強CT檢查，其中62例提示直腸或乙狀結(jié)腸局部增厚和占位，17例腸系膜下或直腸上動脈周圍腫大淋巴結(jié)。癌胚抗原(CEA)高于正常2倍以上(＞10 μg/L)41例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):選擇Dukes A、B期和不保留肛門的C期病人實施腹腔鏡手術(shù)，體形過于肥胖和有盆腔手術(shù)史者慎重選擇，心、肺不能耐受長時間CO2氣腹者視為禁忌。根據(jù)結(jié)、直腸癌病變位置選擇術(shù)式:對乙狀結(jié)腸癌和中、上段直腸癌，腹腔鏡下完成根治性切除后行結(jié)、直腸吻合或直腸低位前切除術(shù)(Dixon術(shù));對低位直腸癌病期偏晚或病變距離齒狀線＜5 cm者，行腹腔鏡與會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles術(shù))，如果保證直腸下切緣癌腫陰性又未破壞肛門功能，部分患者可以嘗試直腸的超低位吻合;對術(shù)前腸道準(zhǔn)備不滿意、術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口條件差，不宜一期吻合者，選擇腹腔鏡直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉(Hartmann術(shù))。

1．2 方法

截石位，臀高頭低20°～30°。氣腹壓力10～12 mm Hg。臍上及右中腹置入10、12 mm trocar，左中腹和下腹部置入2～3個5 mm trocar。①腹腔鏡乙狀結(jié)腸切除或Dixon術(shù):解剖腸系膜下或直腸上血管，結(jié)扎束(Hem-o-lok，美國威克公司)夾閉并離斷，再游離乙狀結(jié)腸和上、中段直腸，對乙狀結(jié)腸癌應(yīng)距離病變5 cm以上離斷，中、下段直腸癌距離病變≥3 cm離斷，使用腔鏡切割閉合器(Endo-GIA，美國泰科公司)較便利。在恥骨上輔加5～7 cm橫切口拖出病變腸管并切除，腔鏡或直視下完成結(jié)、直腸的器械吻合。②Miles術(shù):同樣處理直腸上血管和游離乙狀結(jié)腸，低位游離直腸至盆底肌，會陰部操作同經(jīng)典術(shù)式，縫合會陰切口后再建立氣腹，從左側(cè)腹壁造口處拖出乙狀結(jié)腸造口。③Hartmann術(shù)(2例結(jié)腸內(nèi)仍有糞便，1例遠(yuǎn)端直腸殘端閉合不滿意，1例近端乙狀結(jié)腸壁水腫血運較差):基本操作相同，完成結(jié)、直腸游離后Endo-GIA封閉遠(yuǎn)端直腸，同樣從左腹造口處拖出病變腸管并切除，然后結(jié)腸造口。術(shù)畢均在盆底放置負(fù)壓引流管，從下腹trocar引出固定。

2 結(jié)果

4例結(jié)、直腸癌累及盆壁或相鄰器官中轉(zhuǎn)開腹，腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治術(shù)成功129例，手術(shù)方式、操作時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后放置骶前引流、留置導(dǎo)尿管、住院時間等見表1。4例原腸道清潔不夠或吻合部位腸管血運不好行 Hartmann術(shù)，手術(shù)時間100～190 min，平均 160 min;術(shù)中出血 30 ～90 ml，平均50 ml;骶前置引流管，引流時間3～6 d，平均4．5 d;其中1例半個月術(shù)后發(fā)生盆腔膿腫，經(jīng)肛門直腸殘端多次穿刺引流治愈，該4例分別在術(shù)后0.5～1．5年還納結(jié)腸造口。術(shù)后病理:腺癌116例，其中管狀腺癌64例、乳頭狀腺癌27例、黏液腺癌25例;未分化癌17例。術(shù)后Dukes分期:A期28例，B期79例，C期26例。術(shù)后TNM分期:T1N0M04例，T2N0M024例，T3N0M056例，T4N0M023例，T3N1M05例，T4N1M015例，T3N2M02例，T4N2M04例。手術(shù)無周圍器官損傷，無術(shù)后出血、吻合口漏等并發(fā)癥，會陰部切口感染5例換藥治愈，2例在術(shù)后第7、10天發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)，其中1例急性肺動脈栓塞死亡，1例抗凝與活血化瘀治愈。1例結(jié)腸造口術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)缺血并逐漸壞死，第8天重新造口。1例術(shù)后3個月因部分外置的結(jié)腸壁缺血壞死，皮膚瘢痕使造口狹窄，半年后再手術(shù)。1例術(shù)后1年發(fā)生結(jié)腸造口旁疝，2年后腹腔鏡專用補片修補治愈。截止2011年7月，隨訪滿1年119例，死亡8例;隨訪滿3年85例，死亡16例;隨訪滿5年40例，死亡13例;隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腹部trocar及輔助切口腫瘤種植。1例直腸癌術(shù)后2年(男，48歲)，左鎖骨上淋巴結(jié)活檢為轉(zhuǎn)移性腺癌，局部檢查無復(fù)發(fā)，現(xiàn)定期口服加靜脈化療，術(shù)后已3．5年，仍生存良好。

表1 129例腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治術(shù)中、術(shù)后情況(±s)

表1 129例腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治術(shù)中、術(shù)后情況(±s)

手術(shù)方式 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)骶前引流時間(d)置尿管時間(d) 術(shù)后住院時間(d)淋巴清掃數(shù)(枚)結(jié)直腸吻合(n=51)135 ±65 55 ±40 5．5 ±2．0 4．0 ±2．0 10 ±4 5．0 ±2．1 Dixon 術(shù)(n=40) 155 ±55 80 ±55 7．5 ±2．5 8．5 ±5．0 11 ±3 9．8 ±4．3 Miles術(shù)(n=34) 185 ±60 155 ±80 8．0 ±4．5 10．5 ±4．0 16 ±6 11．5 ±5．0 Hartmann術(shù)(n=4)145 ±45 60 ±30 4．5 ±1．5 6．0 ±2．5 14 ±8 7．5 ±3．5

3 討論

1991年Jacobs等［2］完成首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，國內(nèi)1995年報道［3］。隨著腹腔鏡配套設(shè)備如超聲刀(Ultracision)、結(jié)扎高能電刀(LigaSure)、Endo-GIA等用于臨床，這一技術(shù)快速發(fā)展。劉復(fù)禮［4］2002年就指出腹腔鏡手術(shù)治療惡性腫瘤安全可行。

3．1 適應(yīng)證

①選擇Dukes A、B期和無腸道梗阻以及不保肛門C期病人，有腸梗阻和累及鄰近器官視為禁忌;②體形不過于肥胖［5］，否則不利于顯露輸尿管和游離中、下段直腸;③有下腹及盆腔手術(shù)史者要慎重，避免因臟器粘連發(fā)生損傷;④無明顯心、肺功能障礙，以免長時間CO2氣腹和頭低臀高位加重心、肺負(fù)擔(dān)。

3．2 操作技巧

術(shù)前嚴(yán)格腸道清潔。女性患者用荷包縫合針線將子宮與腹壁懸吊固定，便于顯露直腸陷凹。病變未累及漿膜或肛門指診觸不到時術(shù)中腸鏡定位，根據(jù)部位決定離斷腸系膜下或直腸上血管。找準(zhǔn)骨盆筋膜壁、臟層之間的疏松間隙，經(jīng)此間隙游離出的直腸“完整光滑”，是直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)標(biāo)志。腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治相對容易，中、低位直腸癌完成Dixon術(shù)需要經(jīng)驗積累，首先游離直腸系膜超過病變部位3 cm以上，再分離至直腸縱肌，應(yīng)用Endo-GIA關(guān)閉兩側(cè)斷端，恥骨上方輔助切口取出標(biāo)本，最后完成腹腔鏡下的結(jié)、直腸吻合。為節(jié)省費用，對乙狀結(jié)腸癌切除后，從輔助小切口拖出兩斷端，用可生物分解吻合環(huán)完成對端吻合，本組2例應(yīng)用效果良好;也可以使用常規(guī)吻合器械，先從輔助切口拖出近端結(jié)腸，置入吻合器抵針座，還納腹腔后再建立氣腹，管狀吻合器經(jīng)肛門從直腸閉合斷端旋出連接桿與抵針座固定，最后完成腔鏡下結(jié)、直腸吻合，少使用腔鏡下吻合器械會降低費用。選擇低位直腸癌保肛門時，腹腔鏡下盡量低位游離直腸，這不僅符合TME原則［6］，也利于結(jié)、直腸低位吻合。我們改良直腸拖出外翻技術(shù)［7］，用可重復(fù)使用的小型號吻合器，從肛門拖出末端直腸直視下切除病變再完成超低位吻合。本組2例病變距離齒狀線不足5 cm，此法獲得成功，但切緣要經(jīng)冰凍切片證實陰性。與腹腔鏡聯(lián)合的Miles術(shù)，將直腸盡量游離至盆底肌水平，方便會陰部手術(shù)。術(shù)畢均在骶前間隙放置引流管，必要時雙套管沖洗加負(fù)壓吸引，引流管從下腹trocar引出固定。

3．3 認(rèn)識與體會

直腸癌的病理類型、部位、Dukes分期等影響預(yù)后，未分化腺癌與低位癌易復(fù)發(fā)，TME可降低復(fù)發(fā)。超聲刀在骨盆腔切割分離直腸周圍組織的同時止血，達(dá)到銳性TME的要求［8］，對低位保肛術(shù)有意義。當(dāng)結(jié)直腸癌限于黏膜下層時，淋巴轉(zhuǎn)移為0～9%［9］，轉(zhuǎn)移多局限在腸壁周圍，D1范圍的淋巴結(jié)清除能達(dá)到根治要求，關(guān)鍵是完成TME。腹腔鏡手術(shù)視野清晰，盆壁神經(jīng)損傷少，對排尿和性功能影響小。理論上講，超聲刀沿盆筋膜臟、壁兩層之間分離不會傷及輸尿管，但我們?nèi)灾鲝埾蕊@露輸尿管，再游離結(jié)、直腸，不大塊切割分離組織以預(yù)防損傷。從輔助切口拖出病變結(jié)、直腸之前，腹腔鏡下用乳膠手套包裹斷端及病變腸管，近端條帶結(jié)扎，對減少切口污染和遵守?zé)o瘤技術(shù)有幫助。腹腔鏡下容易顯露腸系膜下血管，高位結(jié)扎或乙狀結(jié)腸保留過多，結(jié)腸造口容易發(fā)生壞死或狹窄，本組2例與此有關(guān)。腸道準(zhǔn)備不好及全身或局部情況差，術(shù)后易發(fā)生盆腔感染或吻合口漏，此時選擇Hartmann而不做Dixon是明智之舉。一旦選擇結(jié)、直腸一期吻合，術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分(上要空)、吻合口血運好又無張力(口要松)、擴肛達(dá)4～6指(下要通)［10］，在盆腔放置引流管等，是預(yù)防吻合口漏的有效措施。造口旁疝是常見并發(fā)癥之一，從左側(cè)腹膜外做一隧道將結(jié)腸引出腹壁，能減少造口旁疝和內(nèi)疝發(fā)生，人工補片修補造口旁疝已無爭議，預(yù)防造口旁疝則有異議［11，12］。DVT 是不可忽視的并發(fā)癥，一旦發(fā)生大面積肺栓塞往往致命，截石位、下肢靜脈曲張、手術(shù)時間長、CO2氣腹壓力過高、術(shù)后應(yīng)用止血劑等都是誘因，但與開腹比較DVT發(fā)生率不高［13］。圍手術(shù)期使用T．D．E抗血栓壓力帶(美國泰科公司)，術(shù)中降低氣腹壓力，術(shù)后不用止血劑而應(yīng)用活血化瘀藥物，對預(yù)防DVT有益。

腹腔鏡結(jié)、直腸癌根治術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢與遠(yuǎn)期療效肯定，為中、低位直腸癌保肛手術(shù)提供了清晰、直觀的視野，使成功率逐漸提高，但是以犧牲根治而換取微創(chuàng)和保留肛門皆不可取。

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