韓亞飛 邰沁文 溫 浩 程 愿 張 濤 張金輝

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝臟腹腔鏡外科，烏魯木齊 830054)

目前，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肝臟外科已有越來越多的報(bào)道，尤其在腹腔鏡肝切除(laparoscopic hepatectomy，LH)治療肝臟占位性病變方面取得了很好的效果。肝左外葉具有獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，使腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)成為開展較早、應(yīng)用較多的腹腔鏡肝切除術(shù)，并有望成為肝左外葉切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式［1］。本文回顧比較我院2008年6月～2012年7月20例腹腔鏡下肝左外葉切除術(shù)(腹腔鏡組，n=20)與20例開腹肝左外葉切除術(shù)(開腹組，n=20)的臨床資料，旨在探討腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)治療肝左外葉占位性病變的臨床價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

既往有上腹部手術(shù)史者選擇開腹手術(shù);既往無上腹部手術(shù)史，患者要求腹腔鏡手術(shù)選擇腹腔鏡手術(shù)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①無嚴(yán)重肝硬化和門靜脈高壓癥;②腫瘤最大直徑≤10 cm;③腫瘤尚未侵犯肝門，且無肝靜脈、門靜脈及膽管癌栓;④腫瘤尚未侵犯膈肌及鄰近臟器，無破裂出血者;⑤腫瘤位于肝臟Ⅱ、Ⅲ段或Ⅱ、Ⅲ段兼有;⑥肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)，其他臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

表1 腹腔鏡組與開腹組一般資料比較(±s)

表1 腹腔鏡組與開腹組一般資料比較(±s)

組別性別男 女年齡(歲)病種 腫塊直徑(cm)肝硬化肝血管瘤 肝癌 肝血管瘤 肝癌 有 無吲哚氰綠15 min滯留率(%)Child-Pugh 分級(jí)A級(jí) B級(jí)腹腔鏡組(n=20)14 6 48．6 ±9．2 5 15 7．1 ±1．2 6．3 ±0．5 7 13 7．1 ±1．8 14 6開腹組(n=20) 12 8 50．2 ±12．1 9 11 7．7 ±0．7 6．5 ±0．8 10 10 7．3 ±6．5 12 8 t(χ2)值 χ2=0．440 t= －0．471 χ2=1．758 t= －1．198 t=0．784 χ2=0．921 t= －0．133 χ2=0．440 P值0．507 0．64 0．815 0．254 0．440 0．337 0．895 0．507

1．2 方法

所有手術(shù)操作均由同一組的3位外科醫(yī)師完成。

1．2．1 腹腔鏡肝左外葉切除術(shù) 氣管插管全身麻醉。仰臥位、頭高腳低位。觀察孔選擇臍周，氣腹針穿刺或直視下建立CO2氣腹(10～12 mm Hg)后置入10 mm trocar。肋下左、右鎖骨中線上各置入一12 mm trocar，左腋前線上置入一10 mm trocar。置入30°腹腔鏡后，常規(guī)探查全腹腔有無異常，再探查肝臟及鄰近臟器，了解第一、第二肝門有無結(jié)構(gòu)變異或異常，腫瘤位置、范圍、數(shù)量，與周圍臟器是否粘連，有無肝硬化及硬化程度，肝門淋巴結(jié)情況，有無轉(zhuǎn)移灶等。超聲刀依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左側(cè)冠狀韌帶前葉、左三角韌帶、左側(cè)冠狀韌帶后葉，將肝左外葉抬起，繼續(xù)離斷肝胃韌帶直至靜脈韌帶根部。游離完肝左外葉周圍韌帶后，緊貼鐮狀韌帶左側(cè)用超聲刀切開肝實(shí)質(zhì)，輔以吸引器刮吸法粗分離出Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及肝左靜脈，用直線切割閉合器離斷或可吸收夾夾閉后離斷。對(duì)于惡性腫瘤，借助術(shù)中超聲定位可確保其切緣＞1 cm。術(shù)中遇到3 mm以上管樣結(jié)構(gòu)縫扎或使用血管夾處理［2］。切除組織裝入標(biāo)本袋后取出，避免腫瘤細(xì)胞種植或病灶污染腹腔及切口。標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。

1．2．2 開腹肝左外葉切除術(shù) 氣管插管全身麻醉。仰臥位。采用左側(cè)肋緣下腹部切口，常規(guī)方法行肝左外葉切除術(shù)。切除前根據(jù)病灶所在部位及大小，先用電刀在肝表面標(biāo)記出肝預(yù)切線，然后沿標(biāo)記線用電刀配合鉗夾法行肝左外葉切除術(shù)。

1．3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院總費(fèi)用和復(fù)發(fā)率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均順利完成肝左外葉切除術(shù)。腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均與開腹組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。腔鏡組術(shù)后均無并發(fā)癥，開腹組1例切口感染，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．500)。2組住院總費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，見表2。腹腔鏡組術(shù)后病理:肝細(xì)胞癌12例，膽管細(xì)胞癌2例，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移1例，肝血管瘤4例，肝腺瘤1例。開腹組術(shù)后病理:肝細(xì)胞癌9例，膽管細(xì)胞癌1例，膽囊癌肝轉(zhuǎn)移1例，肝血管瘤7例，肝腺瘤2例。26例肝癌術(shù)后病理證實(shí)切緣未見癌細(xì)胞侵犯。術(shù)后隨訪22例肝癌，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均18個(gè)月，腹腔鏡組12例，其中2例分別于術(shù)后15、23個(gè)月經(jīng)CT檢查證實(shí)為肝內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16．7%(2/12);開腹組10例，其中2例分別于術(shù)后14、21個(gè)月經(jīng)CT檢查證實(shí)為肝內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20．0%(2/10)，2組復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0．632)，見表3。

表2 腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表2 腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

*術(shù)后切口感染;＊＊Fisher’s檢驗(yàn)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥有無 住院總費(fèi)用(萬元)腹腔鏡組(n=20)99．3 ±20．3 85．5 ±48．2 6．2 ±1．4 0 20 2．15 ±0．17開腹組(n=20) 150．3 ±28．4 146．5 ±48．8 11．1 ±3．8 1* 19 2．13 ±0．22 t(χ2)值 t= －6．533 t= －3．978 t= －5．411 t=0．322 P 值 0．000 0．000 0．000 0．500＊＊0．749

表3 腹腔鏡組與開腹組隨訪患者術(shù)后癌復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯［3］。但由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)展依然緩慢［4～6］，仍是難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的復(fù)雜手術(shù)，主要原因:①腹腔鏡下難以控制的出血［7，8］是限制其發(fā)展的最大難點(diǎn)，也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因;②在開腹肝切除術(shù)中一些應(yīng)用很好的技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中卻難以實(shí)施，例如血管阻斷、壓迫、縫合、止血等;③理想的腹腔鏡切肝器械還比較缺乏。

肝左外葉相對(duì)腹腔占據(jù)體積小，便于游離和暴露，本研究結(jié)果顯示腹腔鏡較開腹手術(shù)行肝左外葉切除在手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后住院時(shí)間等方面均具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但也存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要高度重視和正確處理。①有效控制術(shù)中出血是腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)成功的關(guān)鍵。我們的做法是:根據(jù)術(shù)前CT資料，特別是在術(shù)中超聲引導(dǎo)下，首先初步判斷肝內(nèi)脈管和膽道的具體位置，然后緊貼鐮狀韌帶左側(cè)，用超聲刀由淺入深切開肝實(shí)質(zhì)，對(duì)于3 mm以下的小血管可選擇鈍面刀頭及中速檔位，使用超聲刀一次剪切開，≥3 mm的Ⅱ、Ⅲ段動(dòng)靜脈血管及膽管，應(yīng)先將其分離出來，對(duì)分離出的Ⅱ、Ⅲ段脈管用可吸收夾夾閉后離斷較為安全。肝左靜脈多位于鐮狀韌帶延長(zhǎng)線與下腔靜脈交界處，可在肝上下腔靜脈的左側(cè)約2 cm處粗分離出肝左靜脈。助手可將肝左外葉適度牽向左前下方，以便充分暴露肝左靜脈，然后用直線切割閉合器離斷。使用直線切割閉合器離斷或可吸收夾夾閉過程中應(yīng)以重要管道完全嵌入為準(zhǔn)，這樣可使術(shù)中出血達(dá)到可控，術(shù)野清晰。腔鏡組20例手術(shù)均按上述步驟實(shí)施，術(shù)中均未發(fā)生不可控制的出血。②確保惡性腫瘤切緣陰性。我們的經(jīng)驗(yàn)是:在選擇病例上嚴(yán)格把握適應(yīng)證，病灶位于肝左外葉，良性腫瘤直徑≤10 cm，惡性腫瘤直徑≤8 cm;術(shù)前經(jīng)CT確定肝預(yù)切線，距惡性腫瘤邊緣應(yīng)＞1 cm;術(shù)中在超聲輔助下再次確認(rèn)肝切割線更安全。鄭樹國(guó)等［9］、Buell等［10］的研究結(jié)果顯示腹腔鏡肝切除和開腹肝切除在外科切緣陰性率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因?yàn)楦骨荤R肝切除只是改變了手術(shù)入路，并未改變外科手術(shù)切除的本質(zhì)。本研究顯示2組總住院費(fèi)用上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0．322，P=0．749)，但考慮到腔鏡組術(shù)中使用的耗材價(jià)格較為昂貴，我們認(rèn)為腔鏡組實(shí)際的直接治療費(fèi)用是少于開腹組的。

本研究結(jié)果表明腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)安全可行。腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)作為腹腔鏡肝切除術(shù)的典型代表，有望成為肝左外葉切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，具有廣闊的應(yīng)用前景。

1 劉 榮，趙國(guó)棟．肝左外葉切除“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式:腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)．中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(6):474－478．

2 黃玉斌，盧榜裕，蔡小勇，等．腹腔鏡肝癌切除術(shù)61例療效分析．中華外科雜志，2008，46:411 －412．

3 王海彪，胡元達(dá)，何敏霞，等．免氣腹與氣腹全腹腔鏡下肝葉切除術(shù)的對(duì)比研究．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5):391－394．

4 Liakakos T，Kopanakis K，Schizas D．Favorable outcomes with laparoscopic surgery for rectal cancer．Surg Endosc，2010，24(5):1217－1218．

5 Jones OM，Stevenson AR，Stitz RW，et al．Preservation of sexual and bladder function after laparoscopic rectal surgery．Colorectal Dis，2009，11(5):489 －495．

6 Bergamaschi R，Essani R．Laparoscopic resection for rectal cancer:are we there yet?Colorectal Dis，2009，11(1):1 －2．

7 趙國(guó)棟，劉 榮．制約腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)展的因素．腹腔鏡外科雜志，2007，12:80 －82．

8 蔡秀軍，王一帆，戴 益，等．腹腔鏡肝切除術(shù)并發(fā)癥防治．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28:73 －74．

9 鄭樹國(guó)，李建偉，陳 健，等．腹腔鏡手術(shù)治療肝癌128例療效評(píng)析．中華消化外科雜志，2010，9(1):35 －37．

10 Buell JF，Thomas MT，Rudich S，et al．Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures．Ann Surg，2008，248:475－486．