華 鍵，周其達(dá)

腦梗死出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是指腦梗死后缺血灶內(nèi)繼發(fā)性出血。有文獻(xiàn)報(bào)道［1］，急性腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率為10%～43%，另有研究表明腦梗死出血性轉(zhuǎn)化與腦梗死面積呈正相關(guān)［2］，梗死面積愈大，發(fā)生HT可能愈大。部分腦梗死患者出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化后可能導(dǎo)致病情加重，影響治療方案及預(yù)后。而專門針對(duì)大面積腦梗死患者出血性轉(zhuǎn)化的研究較少，本研究對(duì)91例大面積腦梗死患者（出血41例，未出血50例）的臨床資料進(jìn)行分析，探討影響大面積腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素，為即時(shí)預(yù)測(cè)大面積腦梗死出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選擇2010年1月—2012年9月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的41例大面積腦梗死合并出血患者（HT組）和50例大面積腦梗死無(wú)出血患者（非HT組）。HT組男22例，女19例；年齡（74.24±9.81）歲。非 HT組，男28例，女22例，年齡（74.84±11.18）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②符合Adama分型法中大面積腦梗死的標(biāo)準(zhǔn)（＞3cm并累計(jì)≥2個(gè)解剖部位的大血管主干供血區(qū)）；③發(fā)病一周內(nèi)復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI；④發(fā)病一周內(nèi)死亡者排除。

1.2 方法 收集患者一般資料，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病、房顫，是否抗凝（低分子肝素鈣），以及發(fā)病時(shí)血壓等。入院后次日空腹抽取靜脈血5mL，用于血糖、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、三酰甘油（TG）、D－二聚體、纖維蛋白原等檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；并對(duì)與HT相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 HT組和非HT組在年齡、性別、糖尿病、高血壓病、抗凝、平均動(dòng)脈壓、三酰甘油、纖維蛋白原、血糖水平等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HT組LDL－C水平顯著低于非HT組（P＝0.003）；HT組D－二聚體水平顯著高于非 HT組（P＝0.034）。HT組房顫患者28例，高于非HT組18例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.002）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2Logistic回歸分析 將大面積腦梗死是否發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化作為因變量，HT取1，非 HT取0。心房顫動(dòng)、LDL－C、D－二聚體進(jìn)入Logistic回歸分析，房顫（P＝0.021，OR＝5.346）和LDL－C（P＝0.019，OR＝5.467）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

出血性轉(zhuǎn)化是急性缺血性腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥。梗死面積是HT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大面積腦梗死最易發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化。本文對(duì)91例大面積腦梗死患者單獨(dú)進(jìn)行了對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)房顫、LDL－C水平與大面積腦梗死出血性轉(zhuǎn)化顯著相關(guān)。

心房顫動(dòng)與HT顯著相關(guān)［4］。本研究也表明對(duì)于大面積腦梗死患者，心房顫動(dòng)仍然是發(fā)生HT的主要危險(xiǎn)因素（OR＝5.346）。Fiehler等［5］認(rèn)為出血性轉(zhuǎn)化與腦組織再灌注損傷有關(guān)。合并心房顫動(dòng)的大面積腦梗死一般考慮是由于心源性栓子脫落導(dǎo)致腦栓塞，若栓子發(fā)生移動(dòng)，移向動(dòng)脈遠(yuǎn)端，此時(shí)由于原栓塞處血管壁已受損，血流再灌注時(shí)易發(fā)生滲漏性出血［6］。

Bang等［7］觀察104例溶栓患者HT發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)LDL－C水平降低與缺血性卒中溶栓后HT發(fā)生顯著相關(guān)。而2011年D’Amelio等［8］對(duì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)溶栓治療的HT患者研究發(fā)現(xiàn)，降低LDL－C水平顯著增加了HT的風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明［9］，足夠多的膽固醇能保證腦部小血管的完整性，這可能是LDL－C水平較低增加梗死后出血的病理基礎(chǔ)。本組病例分析結(jié)果表明，大面積腦梗死患者中，HT組LDL－C水平顯著低于非HT組，Logistic回歸分析表明LDL－C水平過(guò)低與HT發(fā)生獨(dú)立相關(guān)（OR＝5.467）。

D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的穩(wěn)定而特異的降解產(chǎn)物，其水平升高提示體內(nèi)繼發(fā)性纖溶提高，可作為高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物［10］。張慧萍等［11］研究表明，急性腦梗死降纖治療后D－二聚體水平明顯增高，同時(shí)發(fā)生微出血和出血性轉(zhuǎn)化的可能性增大。本多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，D－二聚體水平不是大面積腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但單因素分析依然表明，HT組D－二聚體水平顯著高于非HT組，HT組患者體內(nèi)繼發(fā)性纖溶可能更為亢進(jìn)，更易出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，仍需密切關(guān)注。

大面積腦梗死、心房顫動(dòng)、LDL－C水平較低可能是發(fā)生HT的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)存在以上因素時(shí)需密切觀察病情變化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，盡早發(fā)現(xiàn)HT的發(fā)生，調(diào)整治療方案。

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