李 瑾，張玉平

充血性心力衰竭是各種心臟病的晚期綜合征，也是威脅老年人生命的主要原因之一。在心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中始終伴隨有神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。研究發(fā)現(xiàn)［1］甲狀腺激素的代謝異常與充血性心力衰竭的病理進(jìn)程相關(guān)，如何采取措施糾正其代謝紊亂，避免心力衰竭進(jìn)一步惡化成為研究熱點(diǎn)［2］。本研究采用小劑量、短療程甲狀腺素治療老年嚴(yán)重充血性心功能不全，旨在探討其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年3月—2012年9月選取我院60歲以上住院患者50例，其中缺血性心肌病18例，擴(kuò)張型心肌病22例，高血壓性心臟病6例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病4例；男36例，女14例；年齡61歲～82歲（68.34歲±6.54歲）；按紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)20例。合并糖尿病16例，陳舊性心肌梗死（OMI）14例。隨機(jī)分為兩組，觀察組及對(duì)照組，各25例。所有病例均排除器質(zhì)性甲狀腺疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全。兩組間性別、年齡、基礎(chǔ)心臟病、合并癥、心功能分級(jí)等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組常規(guī)使用洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑。觀察組在此基礎(chǔ)上加用甲狀腺素（商品名：優(yōu)甲樂(lè)，L－T50）按25μg／d開(kāi)始，1周后增至50μg／d，連續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療后8周分別采用放射免疫方法檢測(cè)兩組晨起空腹靜脈血清促甲狀腺素（TSH）、游離三碘甲狀腺氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4），并對(duì)比治療效果。超聲心動(dòng)圖檢查采用惠普公司Sonos 500型心臟超聲儀，探頭頻率2.5 MHz，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVDS）、心排血量（CO）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 療效判斷 顯效：心功能改善2級(jí)以上；有效：心功能改善1級(jí)；無(wú)效：心功能無(wú)變化，甚至惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清甲狀腺激素變化（見(jiàn)表1）

表1 兩組血清甲狀腺激素比較（±s）

表1 兩組血清甲狀腺激素比較（±s）

組別 n FT3（pmol／L） FT4（pmol／L） TSH（mIU／L）觀察組 治療前25 2.42±1.08 12.86±3.82 5.66±1.62治療后 25 4.98±1.321）2）14.02±4.81 5.34±1.72對(duì)照組 治療前 25 2.40±1.11 13.46±3.31 5.73±1.85治療后 25 3.88±1.121） 14.26±4.92 5.51±1.91與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05

2.2 兩組心功能變化 觀察組顯效19例，有效4例，無(wú)效2例，總有效率92%。觀察組顯效15例，有效4例，無(wú)效6例，總有效率76%，兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組心臟參數(shù)變化 兩組治療后心臟參數(shù)測(cè)定值均好轉(zhuǎn)，以觀察組改善更明顯，治療后觀察組LVED明顯減小，CO、LVEF明顯升高。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組心臟參數(shù)測(cè)定值比較（±s）

表2 兩組心臟參數(shù)測(cè)定值比較（±s）

組別 n LVED（mm） CO（L／min） LVEF（%）25 66.10±3.72 2.62±0.56 33.51±2.10治療后25 58.60±2.781）2） 3.42±0.711）2） 45.25±2.501）2）對(duì)照組 治療前 25 67.22±3.34 2.66±0.35 32.27±2.32治療后 25 64.80±2.43 2.91±0.65 39.87±2.52與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05觀察組 治療前

2.4 副作用 兩組均未出現(xiàn)明顯醫(yī)源性甲狀腺功能亢進(jìn)，藥物性肝炎及粒細(xì)胞減少表現(xiàn)。

3 討 論

充血性心力衰竭時(shí)甲狀腺激素的代謝異?？芍苯佑绊懶呐K的病理生理功能，使心功能進(jìn)一步惡化，造成惡性循環(huán)，并且其改變程度與病情及預(yù)后相關(guān)［3］，成為難治的一個(gè)重要原因。主要表現(xiàn)為三碘甲狀腺氨酸（T3）下降，四碘甲狀腺氨酸（T4）下降或正常，反T3（rT3）上升，而TSH正常。由于老年人甲狀腺分泌功能減退，老年嚴(yán)重充血性心力衰竭患者血中FT3降低更為突出。國(guó)內(nèi)外有用甲狀腺激素治療心功能不全報(bào)道［4］，但用于治療老年嚴(yán)重心功能不全的報(bào)道尚少。

本研究觀察25例老年嚴(yán)重心功能不全患者應(yīng)用強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管等治療，加用小劑量甲狀腺素片，并與對(duì)照組比較，總有效率、心搏量及左室射血分?jǐn)?shù)均有明顯提高。其作用機(jī)制為：①小劑量甲狀腺素片可清除氧自由基，改善細(xì)胞鈣超負(fù)荷，增強(qiáng)酶的活性，減少心肌細(xì)胞的死亡，改善心肌頓抑、心肌冬眠，改善心功能。②通過(guò)增加 Na＋－K＋－ATP酶和肌漿網(wǎng)Ca2＋－ATP酶的活性，增加心肌收縮力，使心輸出量增加。③刺激心肌蛋白質(zhì)的合成，引起心肌的生理性肥厚［5］。④清除心肌在無(wú)氧代謝下增加的代謝產(chǎn)物（乳酸游離脂肪酸、脂酰輔酶A），改善心肌收縮性，增強(qiáng)心肌肌膜、肌質(zhì)網(wǎng)和線粒體的活性，使激活鈣釋放障礙趨于正常，改善三羧酸循環(huán)和氧化磷酸化的正常進(jìn)行，改善心肌能量代謝，改善心肌的舒縮功能。⑤糾正心功能不全患者的甲狀腺激素水平狀態(tài)后，使甲狀腺激素的正常生理功能得以發(fā)揮。

本研究對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為重度心功能不全的老年患者給予小劑量甲狀腺激素治療，患者甲狀腺功能的異常得到糾正，心臟功能得到明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高，治療過(guò)程中患者未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用，也沒(méi)有出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)和其他的藥物相關(guān)并發(fā)癥。提示小劑量甲狀激素治療老年嚴(yán)重充血性心力衰竭安全有效。

［1］Hamilton MA.Pplevelence and clinical implications of abnomal thymoid hormore melabolism in advance heart failure［J］.Ann Thorac Surg，1993，56（suppl）：48.

［2］Klein I，Ojaman K.Thymoid hormore treatment of congestive heart failure［J］.Am J Cardiol，1998，81（4）：490－491.

［3］任海濱，鐘永根.老年人慢性心力衰竭患者甲狀腺激素變化的臨床意義附48例檢測(cè)分析［J］.新醫(yī)學(xué)，2003，34（11）：687－688.

［4］Hamilton MA，Stevensen LW，F(xiàn)onarow GC，etal.Safety and hemodgnamic effects of intraveneous triiodothyronine in advance heart failure［J］.Am J Cardiol，1998，81（4）：443－447.

［5］Polikar R，Rurger AG，Scherer U，etal.The thyroid and the heart［J］.Circulation，1993，87（5）：1435－1444.