劉雙慶，郭劍穎，鮑珍，翁志華，張玉紅，何忠杰

連續(xù)腎臟替代治療在多臟器功能不全患者中的療效觀察

劉雙慶，郭劍穎，鮑珍，翁志華，張玉紅，何忠杰

目的觀察連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)在不同病因所致多臟器功能不全(MODS)患者中的應(yīng)用效果。方法納入2011年9月－2012年9月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療期間發(fā)生的MODS患者47例，根據(jù)發(fā)病原因分為膿毒癥組(n=28)和非膿毒癥組(n=19)。分別在CRRT開始前即刻和CRRT治療后12h采集患者的全身血流動力學(xué)指標(biāo)、腦部血流動力學(xué)指標(biāo)、氧合指標(biāo)及代謝指標(biāo)。根據(jù)每組患者的APACHE Ⅱ評分計(jì)算預(yù)期病死率，通過與實(shí)際病死率比較得到標(biāo)準(zhǔn)化病死率(SMR)，規(guī)定SMR＜0.9為生存率改善。結(jié)果經(jīng)12h CRRT后，膿毒癥組患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)大部分得到明顯改善(平均動脈壓和腦部血流動力學(xué)指標(biāo)除外)，最終存活出院17例，SMR為0.70；非膿毒癥組患者僅3例存活出院，SMR為1.77，觀察指標(biāo)中僅吸入氧濃度得到明顯改善。結(jié)論CRRT可顯著改善由膿毒癥引發(fā)的MODS患者的臨床指標(biāo)及生存率，而在非膿毒癥為基礎(chǔ)因素引發(fā)的MODS患者中，未觀察到顯著療效。

腎替代療法；膿毒癥；多器官功能衰竭；病死率

膿毒癥、重癥膿毒癥、膿毒性休克，甚至多臟器功能不全(multiple organ dysfunction，MODS)已成為重癥醫(yī)學(xué)科主要的收治疾患和致死原因[1-3]。連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是目前重癥醫(yī)學(xué)科廣泛采用的治療手段。對于MODS患者來說，CRRT不僅可以清除體內(nèi)代謝毒素改善電解質(zhì)及液體平衡，還能清除全身炎癥反應(yīng)綜合征過程中產(chǎn)生的白細(xì)胞介素IL-1、6和腫瘤壞死因子等炎性介質(zhì)[4]。本研究旨在分析和評估CRRT治療對MODS病情的改善程度及對生存率的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，納入研究的患者均自行或由其親屬簽署知情同意書，并告知本研究的目的、風(fēng)險(xiǎn)及福利。研究對象為重癥醫(yī)學(xué)科在2011年9月－2012年9月收治的發(fā)生MODS的患者，其中男32例，女15例，年齡34～82歲。將患者根據(jù)MODS基礎(chǔ)病因分為：膿毒癥組(n=28)和非膿毒癥組(n=19)。MODS及膿毒癥的診斷均參考文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2CRRT治療 設(shè)備：費(fèi)森尤斯血液凈化系統(tǒng)(型號Multifiltrate，F(xiàn)resenius AG公司)以及配套的連續(xù)性血液凈化管路(型號Multifiltrate Cassette)和空心纖維透析器(型號AV600S)。治療模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)。透析液、置換液配制及使用方式：透析液、置換液采用Port配方配制后加入三升袋，均采用加溫后前稀釋法，流量2.0L/h，5%NaHCO3注射液另路同步勻速輸入。血管通路及抗凝方式：股靜脈穿刺置管，使用17Fr(4.0mm)單針雙腔導(dǎo)管(Arrow公司)。所有患者中，接受肝素抗凝的42例(首劑20～25mg，4～6mg/h維持)；采用無肝素法5例。無肝素法采用含肝素5000U等滲鹽水預(yù)沖血濾器及體外循環(huán)管路，浸泡10min，CRRT前用等滲鹽水充分沖洗，透析期間如靜脈壓增高，則關(guān)閉血液通路，以無菌生理鹽水200ml同時(shí)沖洗血濾器，適當(dāng)增加超濾量，去除額外沖洗液。術(shù)中監(jiān)測，所有病例至少每小時(shí)記錄生命體征1次。動態(tài)觀察血壓和氧飽和度。每臺血液濾過器床旁連續(xù)治療72h后予以更換，患者最長治療時(shí)間183h，平均治療72.0±24.7h。超濾量根據(jù)全天治療量和生理需要量而定。

1.3數(shù)據(jù)及指標(biāo)

1.3.1基線情況記錄 CRRT治療前記錄患者心血管、腎臟、肝臟、呼吸和凝血系統(tǒng)的功能情況，計(jì)算器官功能衰竭者的比例，記錄治療前APACHE Ⅱ評分。

1.3.2臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) CRRT治療前和治療后12h時(shí)點(diǎn)，收集臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如下：①系統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)，包括心率、平均動脈壓(通過橈動脈有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測)和應(yīng)用血管活性藥物(如腎上腺素)的劑量。②腦血流動力學(xué)指標(biāo)，包括右側(cè)大腦中動脈平均血液流速及搏動指數(shù)(采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測)。③氧合指標(biāo)，包括動脈氧飽和度和吸入氧濃度。④代謝指標(biāo)，包括體溫、血肌酐、尿素和碳酸氫鹽濃度(肌酐、尿素通過血漿測量，碳酸氫鹽通過動脈血測量)。

1.3.3APACHE Ⅱ評分及預(yù)后監(jiān)測 追蹤觀察兩組患者的最終結(jié)局，即存活出院或死亡。應(yīng)用APACHE Ⅱ評分計(jì)算預(yù)期病死率，公式為：ln[R/ (1–R)]=－3.517+(APACHEⅡ評分×0.146)+0.613(僅用于急癥患者)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，其中l(wèi)n為自然對數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)由查表獲得，R為預(yù)期病死率；根據(jù)實(shí)際死亡人數(shù)和預(yù)期死亡人數(shù)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化病死率(standardized mortality ratio，SMR)，公式為：實(shí)際死亡人數(shù)/預(yù)期死亡人數(shù)×100%。參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]將SMR＜0.9視為生存率改善。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，連續(xù)變量、離散變量數(shù)據(jù)均以±s表示，率采用百分比(%)表示。兩樣本均數(shù)符合獨(dú)立、正態(tài)、方差齊的前提下，采用獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)進(jìn)行處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基線情況 本研究中，患者整體發(fā)生臟器功能不全的情況為：腎臟85.1%(40/47)，心血管系統(tǒng)80.9%(38/47)，呼吸系統(tǒng)48.9%(23/47)，肝臟44.7%(21/47)，凝血系統(tǒng)38.3%(18/47)。兩組患者各臟器系統(tǒng)功能不全的發(fā)生情況詳見表1。

表1 MODS患者接受CRRT治療前的基線情況Tab.1 Baseline data of patients with MODS before CRR therapy

2.2臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 收集CRRT治療前和治療后12h的臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，對兩種數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，可見膿毒癥組患者中大部分患者的數(shù)據(jù)均較CRRT治療前有明顯改善(平均動脈壓和腦部血流動力學(xué)指標(biāo)除外)。而在非膿毒癥組中，只有吸入氧濃度較治療前明顯改善(表2)。

表2 CRRT治療前及CRRT治療12h后患者臨床數(shù)據(jù)(±s)Tab. 2 Clinical data of patients with MODS collected pre-and 12-hour post-CRR therapy (x±s)

表2 CRRT治療前及CRRT治療12h后患者臨床數(shù)據(jù)(±s)Tab. 2 Clinical data of patients with MODS collected pre-and 12-hour post-CRR therapy (x±s)

(1)P＜0.05 compared with pre-CRRT of sepsis group; (2)P＜0.05 compared with pre-CRRT of non-sepsis group

Clinical indexSepsis group(n=28) Non-sepsis group (n=19) Pre-CRRT 12-hour post CRRT Pre-CRRT 12-hour post CRRT Hemodynamic index Heart rate(/min) 120.3±25.5 102.5±11.5(1) 104.1±16.8 94.2±19.1 Mean arterial pressure (mmHg) 79.4±16.3 88.1±14.6 82.2±13.1 77.1±12.7 Noradrenaline [μg/(kg·min)] 0.7±0.5 0.3±0.4(1) 0.5±0.3 0.6±0.4 Cerebral hemodynamic index Mean flow velocity of right cerebral middle artery (cm/s) 51.7±18.8 53.1±17.2 55.2±14.3 56.7±20.1 Pulsatility index of right cerebral middle artery 1.4±0.7 1.2±0.5 1.7±0.5 1.9±2.1 Oxygenation index Oxygen saturation (%) 96.4±4.6 99.1±0.6(1) 95.1±4.2 97.2±3.7 FiO2(%) 46.8±2.7 40.3±5.1(1) 58.1±11.2 52.3±14.2(2)Metabolic index Serum creatinine (mmol/L) 463.5±201.6 266.3±222.5(1) 164.6±55.6 156.5±48.2 Urea (mmol/L) 33.1±12.8 18.4±8.5(1) 17.9±6.1 14.7±6.4 Hydrocarbonate (mmol/L) 17.1±7.2 21.2±4.5(1) 18.5±5.7 17.7±6.5 Body temperature(℃) 37.6±2.5 36.1±1.5(1) 37.2±1.5 36.2±1.4

2.3APACHE Ⅱ評分及預(yù)后 膿毒癥組中最終存活17例，生存率60.7%，SMR 0.70；而非膿毒癥組患者最終存活3例，生存率15.8%，SMR 1.77(表3)。

表3 患者APACHE Ⅱ評分及預(yù)后指標(biāo)Tab. 3 APACHE Ⅱ score and prognostic indices of patients with MODS

3 討 論

MODS的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括感染、創(chuàng)傷、休克、持續(xù)高代謝狀態(tài)、再灌注損傷、內(nèi)毒素血癥等[7]。MODS患者因多臟器功能嚴(yán)重受損導(dǎo)致病死率居高不下。盡管目前針對MODS的研究及治療技術(shù)有了長足進(jìn)步，但其病死率仍高達(dá)72%～79%[8]。MODS發(fā)生時(shí)，由于誘發(fā)因素不同，因此發(fā)生臟器衰竭的種類和順序也有所不同，但有研究發(fā)現(xiàn)引起器官衰竭的介質(zhì)系統(tǒng)卻是相同或相似的[9]。

炎癥反應(yīng)不僅與感染有關(guān)，并且與引發(fā)MODS的因素密切相關(guān)。當(dāng)炎癥反應(yīng)遍及全身時(shí)，其對特定組織器官功能的影響非常明顯[10]。CRRT除了可以治療腎衰竭，還可清除全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥過程中的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子。CRRT以其較穩(wěn)定的血流動力學(xué)和處理氮質(zhì)血癥、水負(fù)荷等方面的優(yōu)勢在血液凈化領(lǐng)域占據(jù)主要地位[11]。目前，許多ICU單位已將CRRT置于治療MODS治療計(jì)劃之中。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，CRRT在膿毒癥引發(fā)的MODS治療之中最多見，亦有用于治療急性呼吸窘迫綜合征、急性肝衰竭及急性胰腺炎等高病死率疾病的報(bào)道[6]。

本研究中，膿毒癥組患者所占比例達(dá)59.6%(28/47)，其臟器衰竭發(fā)生率前三位分別是腎臟(92.9%)、心血管系統(tǒng)(89.3%)和呼吸系統(tǒng)(53.6%)；在非膿毒癥組中，前三位分別是腎臟(73.7%)、心血管系統(tǒng)(68.4%)和肝臟(52.6%)。上述結(jié)果也解釋了CRRT在MODS治療中有效的原因，腎臟衰竭是行CRRT的絕對指征，而其對血流動力學(xué)影響較小的特點(diǎn)亦使其成為治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的首選。

膿毒癥組患者接受CRRT治療12h后，大部分研究指標(biāo)(平均動脈壓及腦部血流動力學(xué)指標(biāo)除外)均顯著改善，這與既往研究結(jié)果基本一致[12-13]，而且患者生存率明顯提高(SMR 0.70)。在非膿毒癥組中，本研究僅發(fā)現(xiàn)CRRT治療能顯著改善患者吸入氧濃度指標(biāo)，這與納入患者種類有關(guān)，我院是以燒、創(chuàng)傷救治為主的綜合型醫(yī)院，嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷患者在非膿毒癥組中占78.9%(15/19)，此類患者均存在一定的肺部挫傷或肺水腫，CRRT治療可促進(jìn)液體平衡和有效管理，因此我們觀察到患者的吸入氧濃度得到明顯改善，但患者的存活率最終未能得到改善(SMR 1.77)。

綜上所述，CRRT治療可明顯改善由于膿毒癥因素引起的MODS患者的臨床表現(xiàn)及最終預(yù)后，但本研究存在試驗(yàn)設(shè)計(jì)和樣本納入等方面的局限，所得結(jié)論仍需多中心、大樣本研究予以證實(shí)。

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Therapeutic effects of continuous renal replacement in patients with multiple organ dysfunction syndrome in ICU

LIU Shuang-qing, GUO Jian-ying, BAO Zhen, WENG Zhi-hua, ZHANG Yu-hong, HE Zhong-jie*
Department of SICU, First Affiliated Hospital, General Hospital of PLA, Beijing 100037, China
*

,E-mail: drhezhj@126.com

ObjectiveTo investigate the effects of continuous renal replacement therapy (CRRT) on patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS).MethodsForty-seven patients with MODS, admitted to the Department of SICU of First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA, were divided into two groups according to the causative agents: the sepsis group (n=28) and the non-sepsis group (n=19). All the patients involved were treated with CRRT therapy. The systemic and brain hemodynamic parameters, and oxygenation and metabolic variables were assessed immediately before and 12 hours after CRRT. The expected mortality was obtained by APACHE Ⅱ score, and it was compared with the actual mortality to obtain the standard mortality, of which less than 0.9 was defined as an improved survival rate.ResultsAfter 12 hours of CRRT treatment, all the variables (except mean arterial pressure and brain hemodynamics) were significantly improved in the sepsis group (P＜0.05). The survival rate in ICU was 60.7% with a standard mortality of 0.70. In the non-sepsis group, the survival rate in ICU was only 15.8% and the standard mortality was 1.77. Only the FiO2was found to be significantly improved in the non-sepsis group.ConclusionCRRT may significantly improve the clinical outcome and survival rate of patients with sepsis-caused MODS, but no obvious effect is found among the patients with MODS caused by non-sepsis factors.

renal replacement therapy; sepsis; multiple organ failure; mortality

R631.2

A

0577-7402(2013)05-0383-04

2012-12-04；

2013-03-18)

(責(zé)任編輯：熊曉然，沈?qū)?

劉雙慶，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師。主要從事膿毒癥方面的研究

100037 北京 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(劉雙慶、郭劍穎、鮑珍、翁志華、張玉紅、何忠杰)

何忠杰，E-mail：drhezhj@126.com