張學(xué)義，馬 驍，潘維恩，董 云，關(guān) 宏

房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一，主要病因?yàn)楦哐獕?、冠心病、糖尿病和心肌病等非瓣膜病[1，2]。房顫可引起血流動(dòng)力學(xué)異常和血栓栓塞，也會(huì)引起心臟和大動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)和功能的改變，而超聲則有助于早期定性和定量評(píng)估上述變化。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 收集 2009￣09—2012￣03在門(mén)診及住院的140例非瓣膜性持續(xù)性房顫患者作為研究對(duì)象 （排除瓣膜病、人工瓣置換和重度二尖瓣返流患者）；男96例，女44例；平均年齡（60.3±12.7）歲。 房顫時(shí)間為 0.5～22 年，平均（4.6±5.0）年。同期選擇65例年齡、性別與疾病構(gòu)成等相匹配的就診者作為對(duì)照組（表1）。

1.2 病史記錄及檢測(cè) 詳細(xì)記錄持續(xù)性房顫患者病史，重點(diǎn)明確房顫發(fā)病年齡、持續(xù)時(shí)間及治療情況。采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的飛利浦心悅IE33（PHILIPS IE33）超聲診斷系統(tǒng)，同步測(cè)量各動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）、血管內(nèi)徑、血流速度和粥樣斑塊，其他指標(biāo)包括主動(dòng)脈僵硬度指數(shù)（β）、頸動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 組間顯著性分析采用t檢驗(yàn)。

表 1 兩組一般資料

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較分析 兩組之間，年齡、性別、收縮壓、舒張壓、體量指數(shù)、血膽固醇、血甘油三酯、血糖等指標(biāo)無(wú)顯著性差異；兩組的疾病構(gòu)成無(wú)顯著性差異，主要包括高血壓、冠心病、糖尿?。ú糠趾喜⑸鲜?種以上或合并其他疾病，少數(shù)無(wú)確診疾?。环款澖M平均心率大于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 胸主動(dòng)脈檢測(cè)結(jié)果 與對(duì)照組比較，房顫患者胸主動(dòng)脈IMT增厚，舒張期及收縮期內(nèi)徑增加，僵硬度指數(shù)也顯著增加，峰值血流速度和平均血流速度明顯降低（P<0.05～0.01，表2）。140例房顫患者中，61例（43.6%）檢出降主動(dòng)脈粥樣斑塊，12例（8.6%）檢出主動(dòng)脈弓部粥樣斑塊，而對(duì)照組僅有7 例（10.8%）檢出（P<0.01）。

表 2 房顫患者主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變

2.3 頸動(dòng)脈檢測(cè)結(jié)果 與對(duì)照組比較，房顫患者雙側(cè)頸動(dòng)脈IMT增厚、收縮期內(nèi)徑增加，收縮期及舒張期血流速度明顯降低，搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)顯著增加（P<0.01，表3）。140例房顫患者中，49例（35.0%）檢出右側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊，57例（40.7%）檢出左側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊，而對(duì)照組僅有9例（13.8%）檢出（P<0.01）。

表 3 房顫患者頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變

2.4 股動(dòng)脈檢測(cè)結(jié)果 與對(duì)照組比較，房顫患者雙側(cè)股動(dòng)脈IMT、脈舒張期內(nèi)徑增加，收縮期血流速度明顯降低，搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)顯著增加（P<0.01，表4）。140例房顫患者中，43例（30.7%）檢出右側(cè)粥樣斑塊，44例（31.4%）檢出左側(cè)粥樣斑塊，而對(duì)照組僅有5例（7.7%）檢出（P<0.01）。

表 4 房顫患者股動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變

3 討論

3.1 持續(xù)性房顫與主動(dòng)脈的改變 隨著年齡的增加，主動(dòng)脈IMT增厚，收縮期內(nèi)徑和舒張期內(nèi)徑擴(kuò)大，彈性指數(shù)和血管僵硬度增加，這就是主動(dòng)脈的重構(gòu)。經(jīng)食管超聲技術(shù)可以精確評(píng)價(jià)上述改變[3]。本文研究結(jié)果表明，持續(xù)性非瓣膜性房顫也是促進(jìn)主動(dòng)脈重構(gòu)的重要因素，這與房顫時(shí)心率加快以及主動(dòng)脈血流速度和最大剪切率改變有關(guān)。

房顫患者主動(dòng)脈持續(xù)處于高容量狀態(tài)，血管壁張力增高損傷了內(nèi)皮細(xì)胞并促進(jìn)了血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，也包括主動(dòng)脈粥樣斑塊的形成,而后者既是預(yù)測(cè)冠心病敏感而特異的指標(biāo)，也是房顫患者體循環(huán)栓塞的重要栓子來(lái)源[4-6]。

3.2 持續(xù)性房顫與頸動(dòng)脈的改變 隨著年齡的增加，在諸多生理、病理因素的參與下，頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功能也發(fā)生改變，導(dǎo)致IMT增厚，血管內(nèi)徑擴(kuò)大，搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)增加，這就是頸動(dòng)脈重構(gòu)，其病理改變和機(jī)制與主動(dòng)脈重構(gòu)基本一致。筆者研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈重構(gòu)和粥樣斑塊的發(fā)生，與房顫以及房顫所合并的快速心率導(dǎo)致的血流狀態(tài)紊亂有關(guān)，或者說(shuō)房顫加速了頸動(dòng)脈重構(gòu)和粥樣斑塊形成的速度。頸動(dòng)脈斑塊不僅提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的存在，也與缺血性腦卒中密切相關(guān)，因而應(yīng)引起人們的重視[7，8]。

3.3 持續(xù)性房顫與股動(dòng)脈的改變 全身大中型動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功能的改變具有一致性，正如主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈發(fā)生變化，房顫患者股動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與功能也發(fā)生了相應(yīng)的改變，或者說(shuō)房顫以及房顫所合并的快速心率也加速了股動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)與功能的病理改變，包括IMT增厚，血管內(nèi)徑增加，股動(dòng)脈收縮期前向血流速度降低。房顫促進(jìn)了股動(dòng)脈的病理改變，這與許多患者的下肢缺血性癥狀有關(guān)，而股動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)生，更是下肢動(dòng)脈栓塞的重要危險(xiǎn)因素之一，因而應(yīng)引起臨床醫(yī)師的注意。

房顫導(dǎo)致了主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈結(jié)構(gòu)與功能的改變并有許多共同之處，提示房顫以及大多數(shù)房顫患者所合并的快速心率，對(duì)大動(dòng)脈的重構(gòu)均具有重要的影響，而超聲技術(shù)有助于早期定性和定量評(píng)估上述改變。我們除了應(yīng)該關(guān)注房顫所導(dǎo)致的心臟改變外，還應(yīng)該重視房顫所導(dǎo)致的血流狀態(tài)紊亂對(duì)血管的影響，特別是對(duì)內(nèi)皮功能的影響，以及這些病理變化所帶來(lái)的血栓形成等嚴(yán)重后果[9]。

[1]王紅玲，譚文鵬.125例房顫病因分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，（08）：1383-1385.

[2]吳黎明，吳志堅(jiān)，王林飛，等.252例心房顫動(dòng)病因分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，（03）：54.

[3]張學(xué)義，張薇，張 運(yùn)，等.心房纖顫對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者胸主動(dòng)脈重構(gòu)的影響[J]. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（4）：280-281.

[4]張 薇，張 運(yùn)，張學(xué)義，等.經(jīng)食管超聲對(duì)冠心病患者胸主動(dòng)脈粥樣硬化的研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，1999，8（5）：286-288.

[5]張學(xué)義，張 薇，張 運(yùn).非瓣膜性心房顫動(dòng)缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的超聲研究[J]. 中華超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（2）：96-98.

[6]黎啟寧，賴 宏.非瓣膜性房顫患者內(nèi)皮和血小板功能及β-受體阻滯劑的干預(yù)[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，22（1）：45-86.

[7]李 斌，鐘志雄.低抗凝強(qiáng)度華法林預(yù)防非瓣膜病心房顫動(dòng)伴血栓危險(xiǎn)因素患者栓塞事件的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，23（3）：273-274.

[8]包艷娟，陳小偉，邵永富，等.頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度及粥樣硬化斑塊與冠心病的相關(guān)性研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，10（24）：2998-3001.

[9]趙育潔.心房顫動(dòng)血栓前狀態(tài)評(píng)價(jià)的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2009，30（3）：386-389.