王冕 常光其
破裂性腹主動脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm,rAAA)是外科最兇險的疾病之一,如不治療病死率可高達90%,多需要緊急的外科處理。雖然現(xiàn)代外科技術(shù)取得了很大的進展,但是近20年來rAAA的開放手術(shù)病死率并沒有明顯下降,傳統(tǒng)開放手術(shù)死亡率仍高達50%[1]。隨著血管腔內(nèi)修復術(shù)(endovascular aneurysm repair,EVAR)的不斷成熟與普及、腔內(nèi)治療器械的不斷改進,擇期腹主動脈瘤手術(shù)的死亡率已大大降低;同時,采用EVAR成功救治rAAA的報道也越來越多。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)(conversional open surgery,COS)相比,EVAR具有切口小、創(chuàng)傷小、可靈活使用主動脈球囊阻斷、失血量少、對麻醉的要求較低等優(yōu)點。然而,由于rAAA多情況復雜,對于選擇EVAR還是COS,目前還存在著較多爭論。
EVAR治療rAAA的概念由Yusuf等[2]首次提出,1995 年 Marin等[3]實施第1例并獲得成功,1999年 Ohki等[4]報道12例 EVAR 治療rAAA獲得成功。近年來,EVAR治療rAAA越來越受到了血管外科醫(yī)生們的關(guān)注,采用EVAR成功救治rAAA的文獻報道越來越多。與COS相比,EVAR具有以下幾點優(yōu)勢。
1.1 EVAR具有更低的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和遠期病死率 美國醫(yī)保項目數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計資料顯示[5],在1995~2008年間收治的69653例rAAA中,有47524例接受了外科治療。14年間,由于越來越多的擇期手術(shù)選擇EVAR,未破裂腹主動脈瘤的手術(shù)病死率從9.6%降低至3.3%,同時rAAA的總體手術(shù)病死率也從44.1%降至36.3%。Mcphee等[6]回顧性分析美國 2001~2006年間的27750例rAAA資料,結(jié)果顯示接受 EVAR治療的rAAA逐年增多,目前約占總rAAA患者數(shù)的11.5%;與COS組相比,EVAR組具有更低住院病死率(31.7% 比 40.7%,P<0.0001),更少的住院天數(shù)(11.1 d比13.8 d,P <0.0001),更高的出院率(65.1%比 53.9%,P <0.0001),以及更低的醫(yī)藥費。Mastracci等[7]分析1994~2006年間EMBASE數(shù)據(jù)庫收錄的EVAR治療rAAA資料,共納入18項研究的436例患者,平均病死率為 21%(13% ~29%),而文獻報道COS的病死率為48%左右[1]。雖然回顧性分析報道的EVAR治療rAAA的病死率差異比較大,但是多數(shù)研究都得出了EVAR病死率低于COS的結(jié)論。
一些前瞻性的研究也得出了類似的結(jié)論(表 1)。如 Noorani等[8]開展了一項前瞻性研究,共納入102例rAAA患者,其中52例接受EVAR,50例接受COS,平均隨訪2年。與COS組相比,EVAR組具有更低的住院病死率和更高的1年、2年生存率。
這些報道反映了EVAR治療rAAA的數(shù)量逐年增多,但是單純比較EVAR與COS的結(jié)果可能存在誤導,因為并非所有的rAAA患者都適合EVAR。幾乎所有的研究都排除了瘤體解剖形態(tài)不好、血流動力學不穩(wěn)定的患者,因此EVAR的低病死率可能是由病例選擇偏倚造成的。Karkos等[9]開展了 1項EVAR治療rAAA后病死率的Meta分析,共納入了29項研究,其中有19項研究同時開展了EVAR和COS,通過分析這些研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),COS的病死率為44.4%,而EVAR的病死率為24.5%,二者匯總后總的rAAA病死率為35%,明顯低于以往所報道的rAAA的病死率48%[1]。Giles 等[10]分 析 1993 ~2005年間全美國住院病人數(shù)據(jù),根據(jù)EVAR的普及程度分為“前EVAR時代”和“后 EVAR時代”,總體的手術(shù)病死率由44.3%降低至 39.9%(P<0.0001),在“后EVAR時代”中,EVAR的病死率明顯低于COS的病死率(32.3% 比40.8%,P < 0.001)。Moore 等[11]的研究也支持了這一觀點,作者建立風險預測模型,經(jīng)過校正年齡、性別、腎功能、血流動力學穩(wěn)定性等因素后得出EVAR可降低rAAA的病死率。這說明,即使是存在病例選擇偏倚,將COS和EVAR結(jié)合到一起對于降低rAAA的病死率都是有意義的。
1.2 許多rAAA患者具備EVAR治療的潛在合適性 據(jù)文獻統(tǒng)計,在所有接受手術(shù)的rAAA中,EVAR占 11.5% ~17%[6,10],還遠遠低于COS的病例數(shù)。目前還沒有公認的EVAR手術(shù)指征,不同的研究也有不同的排除標準,對于哪些rAAA可以行EVAR治療還存在著較大的爭論。有研究表明,在不適用的情況下行EVAR治療,會增加患者的病死率[12-13]。因此,選擇合適的rAAA患者進行EVAR是保證低病死率的重要前提。Mastracci等[7]進行了一項Meta分析,匯總了18項研究資料,研究發(fā)現(xiàn)有47%的rAAA符合EVAR治療的標準。血流動力學不穩(wěn)定性是影響rAAA患者EVAR術(shù)后生存的最重要因素,也是決定rAAA接受EVAR還是COS的關(guān)鍵因素。有些研究中心已經(jīng)開始對存在血流動力學不穩(wěn)定的患者實施 EVAR,Karkos等[9]的Meta分析納入的897例rAAA患者中,僅僅只有1/4的患者存在血流動力學不穩(wěn)定因素,多數(shù)患者適合EVAR并可從中獲益。
rAAA發(fā)生時多情況緊急,為了獲得瘤體解剖資料決定實施EVAR而行CT檢查,是否會延誤患者治療?Lloyd等[14]分析了1組56例rAAA,入院后2 h內(nèi)死亡7例(12.5%)。平均發(fā)病至住院時間為2.5 h(44 min~36 h),平均住院至死亡時間為10 h 45 min(1 h 1 min~143 h 50 min),多數(shù) rAAA 的情況允許行CT檢查,以決定是否可行EVAR治療。然而對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,進行CT檢查仍有較大的風險。
1.3 切口小、創(chuàng)傷小 由于rAAA多為高齡、合并有基礎(chǔ)疾病,與COS相比,EVAR具有切口小、創(chuàng)傷小、失血量少、對麻醉要求低、患者可耐受程度高等優(yōu)勢,這些都是COS所不具備的。
1.4 可靈活使用主動脈球囊阻斷對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,應(yīng)用球囊阻斷腎動脈水平主動脈,能達到快速止血的效果,即使無法完成EVAR,減少出血而中轉(zhuǎn)COS也可使患者獲益。Karkos等[9]的Meta分析中,有20篇文獻提供了主動脈球囊阻斷的信息,其中14項研究中選擇性地使用了主動脈球囊阻斷。
以Veith等[15]為代表的學者認為,EVAR可作為治療rAAA的金標準。
表1 代表性的前瞻性研究
2.1 病例選擇偏倚情況嚴重,EVAR并不能降低病死率 目前已有研究大多數(shù)為回顧性分析,并且總體數(shù)據(jù)中EVAR所占的比例仍遠遠少于 COS[24],由于缺乏統(tǒng)一的標準,不同研究報道的EVAR病死率也有很大的差別[9],這些數(shù)據(jù)的循證醫(yī)學證據(jù)級別較低。現(xiàn)有研究之間存在著較大的異質(zhì)性,EVAR的治療指征與排除標準把握不一,并且回顧性分析報道的EVAR病死率明顯低于前瞻性研究[7]。如表1所示,現(xiàn)有的前瞻性研究樣本量較少、數(shù)量也較有限,都存在著病例選擇偏倚的問題,并且許多研究比較EVAR和COS 2組病死率并沒有顯著的統(tǒng)計學差異,因此目前尚未有高質(zhì)量的證據(jù)支持EVAR優(yōu)于COS。在現(xiàn)有的文獻報道中,多數(shù)研究采用了EVAR優(yōu)先的意向性治療模式,即優(yōu)先選擇病情較穩(wěn)定的、瘤體解剖形態(tài)規(guī)則、血流動力學穩(wěn)定的患者進行EVAR,這無疑會干擾對EVAR和COS孰優(yōu)孰劣的評價。Saqib等[25]回顧性分析了312例rAAA,有37例接受了EVAR治療,其余患者接受了COS。按照年齡、性別、血流動力學穩(wěn)定性、醫(yī)生操作的熟練程度、術(shù)前心肺復蘇等因素進行1∶3嚴格配對后,分為37例EVAR和111例COS 2組,比較發(fā)現(xiàn)2組間病死率和總體并發(fā)癥發(fā)生率并沒有差別。Visser等[26]的Meta分析發(fā)現(xiàn),在經(jīng)過血流動力學等因素校正之后,EVAR和COS的病死率從有統(tǒng)計學差異變?yōu)闊o顯著差異。Hinchliffe等[18]開展了目前唯一的一項隨機對照臨床研究,共納入了32例rAAA,有4例患者接受外科治療前死亡,最終共有11例完成EVAR,12例完成COS,結(jié)果顯示兩組間的30天病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院日無差別,而EVAR術(shù)前評估所花的時間更長,并且EVAR術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率更高。
Dick等[27]報道 1 組 248 例rAAA資料,均行COS治療,回顧性分析術(shù)前CT評估解剖學條件是否達到EVAR的要求,并以此分為3組:適合 EVAR組(28.2%,70/248),不適合 EVAR組(40.3%,100/248)和不確定組(25.4%,63/248)。術(shù)后30 d病死率為15.3%(38/248),經(jīng)過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),與適合EVAR組相比,不適合EVAR組和不確定組的圍手術(shù)期死亡風險分別增加,術(shù)后30 d至術(shù)后隨訪5年,適合EVAR組的生存率都明顯高于不確定組和不適合EVAR組。這表明,病例選擇偏倚是影響EVAR和COS療效比較的重要因素,精挑細選出來適合EVAR的rAAA患者本來危險程度和病死率就低,加上COS手術(shù)創(chuàng)傷較大等因素,造成目前COS病死率高于EVAR。除病例選擇偏倚之外,由于研究者們更熱衷于發(fā)表陽性結(jié)果的文章,許多陰性結(jié)果并沒有發(fā)表,造成文章發(fā)表偏倚,因此EVAR和OR病死率可能并無差別[7]。
由于缺乏高質(zhì)量的臨床隨機對照研究,目前尚無確切證據(jù)證實EVAR優(yōu)于COS,加之大多數(shù)研究中的EVAR患者都是經(jīng)過“千挑萬選”的,有可能將危重患者排除在外,因此要謹慎看待從這些研究中所獲得的“病死率下降”這個結(jié)論[28-29]。
2.2 EVAR的術(shù)前評估標準繁冗不一 并非所有的患者都適合做EVAR,在不適合的情況下行EVAR,并不能延長患者生存率[30]。Dick等[27]的研究表明,對于解剖學不適合 EVAR者,如行 EVAR治療,病死率、并發(fā)癥發(fā)生率都將明顯升高。Karkos等[9]的 Meta分析發(fā)現(xiàn),納入的29項中有12項并沒有針對血流動力學不穩(wěn)定做出定義,其余多數(shù)研究以收縮壓下降或意識水平作為標準,但每項研究的標準缺乏統(tǒng)一性;在納入的829例患者中,有231例在開始治療時就存在血流動力學不穩(wěn)定。因此選擇適合EVAR的患者很重要,在進行EVAR前,應(yīng)對患者情況作出詳細的評估,現(xiàn)有的報道尚未有統(tǒng)一的篩選標準,不同的研究對血流動力學穩(wěn)定性、高?;颊叩亩x均不同,并且篩選的規(guī)則較為復雜,不易掌握。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者,能否行EVAR還存在著較大的爭論。
據(jù)統(tǒng)計,只有不到15%的rAAA患者在破裂前就知道自己有AAA,初診誤診率高達25%[31]。如懷疑rAAA,即有剖腹探查行COS的指征;但如選擇EVAR,術(shù)前CT評估變得尤為重要[32]。雖然Lloyd等[14]認為多數(shù) rAAA情況允許進行CT檢查,但是該研究同樣存在研究證據(jù)級別較低的問題。CT檢查耗時長,需要搬動患者,可能會延誤血流動力學不穩(wěn)定患者的搶救。
2.3 EVAR后腹腔高壓 動脈瘤破裂出血到腹腔或者后腹膜,以及結(jié)腸缺血、大量滲出等因素,導致rAAA容易發(fā)生腹腔高壓,甚至引發(fā)腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)。文獻報道EVAR術(shù)后ACS的發(fā)生率約為20%,而COS術(shù)后ACS發(fā)生率僅為9%左右[33]。導致 ACS的因素可能有:使用主動脈球囊阻斷、補液過多、系統(tǒng)性抗凝、主-雙髂支架改為主-單髂支架等。Mayer 等[34]報道了1組102例rAAA,均接受EVAR治療,術(shù)后20%的患者因ACS行減壓手術(shù),總體EVAR術(shù)后30 d病死率為 13%,無 ACS者病死率為8%,而有 ACS者病死率則高達30%。Mehta等[35]報道的 EVAR術(shù)后并發(fā)ACS的病死率更是高達67%。因此EVAR術(shù)后ACS一旦發(fā)生將明顯增加患者的病死率,應(yīng)積極處理,而EVAR本身并不能降低腹腔壓力,常常需要結(jié)合COS減壓,因此還伴隨著很大的創(chuàng)傷。
2.4 制約EVAR術(shù)后療效的因素較多 除患者本身的瘤體解剖形態(tài)、血流動力學因素之外,腔內(nèi)操作技術(shù)的熟練程度是制約EVAR術(shù)后療效的重要因素。在美國,非教學醫(yī)院EVAR治療rAAA后的病死率顯著高于教學醫(yī)院(55% 比21%,P<0.01),甚至高于同期COS的病死率[36]。由此可見,rAAA的EVAR治療應(yīng)由大的醫(yī)療中心、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師來完成。另外,影像學檢查的可利用度,是否有備用的支架、材料,不同的診斷處理流程都會對EVAR的療效產(chǎn)生影響。
由于缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù),尚不能對EVAR和COS孰優(yōu)孰劣下定論,COS仍是標準的治療方式。
目前由于缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù),尚不能得出EVAR和COS孰優(yōu)孰劣的結(jié)論,仍需要進行大的前瞻性研究和專題研究。不可否認的是,對于生命體征較平穩(wěn)、有良好解剖學條件的患者,EVAR與同期進行COS相比病死率相當或更低一些,國外很多醫(yī)療機構(gòu)已將EVAR列為rAAA的一線治療方式,并且將指征擴大到既往因血流動力學不穩(wěn)定而被認定為不適合EVAR的患者中[37]。需要注意的是,目前多數(shù)研究存在著病例選擇偏倚,病情較重、死亡風險較高的患者沒有進行EVAR治療,應(yīng)慎重對待EVAR后病死率下降這一現(xiàn)象。由于目前尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù),尚不能對EVAR與COS孰優(yōu)孰劣作出定論,但越來越多的跡象表明EVAR可成為治療rAAA的重要手段。約有一半rAAA的解剖學形態(tài)適合EVAR治療,隨著rAAA診治流程的日臻完善、EVAR技術(shù)的不斷進步,相信不久的將來會有高級別的臨床證據(jù)指導rAAA的救治。
有雜交手術(shù)室的單位,由于大的DSA機器都有血管三維重建的功能,能夠滿足EVAR所需的對解剖學形態(tài)的資料調(diào)查,因此一旦懷疑為rAAA即可進入雜交手術(shù)室,先行一個血管三維CT檢查,再根據(jù)影像結(jié)果決定EVAR還是COS,縮短了術(shù)前準備與評估的時間,提高了搶救的成功率。對于國內(nèi)的rAAA患者而言,許多家庭經(jīng)濟困難,無力承擔或短時間內(nèi)湊齊醫(yī)藥費;并且醫(yī)院少有用于rAAA的腔內(nèi)器材;優(yōu)勢醫(yī)療資源有限且較為集中在大城市,患者轉(zhuǎn)診耗時長;多數(shù)患者AAA破裂后才得到診斷,術(shù)前評估耗時長,這些因素都嚴重制約了EVAR的應(yīng)用,因此在國內(nèi)進行rAAA的EVAR,更應(yīng)嚴格的把握指征,及時的診斷并轉(zhuǎn)運患者至附近的大醫(yī)院治療尤為重要。
AAA的治療目的是預防破裂,及時的檢出AAA并預防破裂、進行早期干預非常重要。英國計劃在2013年3月完成所有≥65歲男性AAA的篩查,從而進行預防與干預。在我國,AAA的發(fā)病率逐年上升,rAAA的病例也逐年增加,我們也應(yīng)建立起有效的篩查與診斷、處理體系,提高救治成功率。
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